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急性心力衰竭 曹峻源 定義 指心力衰竭急性發(fā)作和 或 加重的一種臨床綜合征 可表現(xiàn)為急性新發(fā)或慢性心衰急性失代償 臨床分類 一 急性左心衰竭指急性發(fā)作或加重心肌收縮力明顯降低 心臟負荷加重 造成急性心排血量驟降 肺循環(huán)壓力突然升高 周圍循環(huán)阻力增加 引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血 肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征 臨床分類 急性左心衰竭慢性心衰急性失代償急性冠狀動脈綜合征高血壓急癥急性心瓣膜功能障礙急性重癥心肌炎圍生期心肌病嚴重心律失常 臨床分類 二 急性右心衰竭右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負荷突然加重 引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征 臨床分類 急性右心衰竭右心室梗死急性大面積肺栓塞右心瓣膜病 臨床分類 三 非心源性急性心衰常由高心排血量綜合征 嚴重腎臟疾病 心腎綜合征 嚴重肺動脈高壓等所致 嚴重程度分類 Killip分級適用于評價急性心肌梗死時的心力衰竭的嚴重程度 臨床表現(xiàn) 突發(fā)嚴重呼吸困難 呼吸頻率常達每分鐘30 40次 強迫坐位 面色灰白 發(fā)紺大汗 煩躁 同時頻繁咳嗽 咳粉紅色泡沫痰 極重者可因腦缺氧而致神志模糊 發(fā)病伊始可有一過性血壓升高 病情如未緩解 血壓可持續(xù)下降直至休克 臨床表現(xiàn) 聽診兩肺滿布濕性啰音和哮鳴音 心尖部第一心音減弱 率快 同時有舒張早期第三心音奔馬律 肺動脈瓣第二心音亢進 臨床表現(xiàn) 胸部X線片 早期間質(zhì)水腫時 上肺靜脈充盈 肺門血管模糊 小葉間隔增厚 肺水腫時 蝶形肺門 嚴重肺水腫時 彌漫滿肺的大片陰影 心源性哮喘與支氣管哮喘的鑒別診斷 診斷和鑒別診斷 疑似患者可行BNP NT proBNP檢測鑒別 陰性者幾乎可以排除急性心力衰竭的診斷 B型利鈉肽 BNP 或N末端利鈉肽前體 NT proBNP 當心臟容量負荷或壓力負荷增加 心肌受到牽張或室壁壓力增大時 心臟合成和分泌BNP 使血中BNP proBNP濃度增高 診斷和鑒別診斷 臨床意義 BNP 100ng L或NT proBNP 400ng L 心衰可能性很小 其陰性預測值為90 如果BNP 400ng L或NT proBNP 1500ng L 心衰可能性很大 其陽性預測值為90 因呼吸困難急診就醫(yī)的患者 BNP proBNP水平正常 幾乎可以除外急性心衰的可能性 不僅如此 BNP或NT proBNP有助于心力衰竭嚴重程度及近期預后的評估 心力衰竭程度越重 BNP或NT proBNP水平越高 重癥HF患者只有大幅度降低 降低 80 血NT proBNP 才預示著長期預后改善 診斷和鑒別診斷 注意 雖然BNP或NT proBNP檢測是診斷心力衰竭的重要依據(jù)之一 但BNP或NT proBNP增高不等于都是心力衰竭 年齡 女性 體重指數(shù) 高心排血量狀態(tài) 急性冠脈綜合癥 肺心病 腎功能 嚴重膿毒癥和肺血栓栓塞性疾病等是影響B(tài)NP或NT proBNP水平的重要因素 雖然總體上心力衰竭患者血漿BNP或NT proBNP水平有隨嚴重程度增加而升高的趨勢 但就不同心功能分級病例的BNP或NT proBNP升高幅度來講 有較大范圍的交叉或重疊 治療 急性左心衰竭時的缺氧和嚴重呼吸困難是致命的威脅 必須盡快緩解 一 基本處理 1 體位半臥位或端坐位 雙腿下垂 以減少靜脈回流 2 吸氧 立即高流量鼻導管給氧 1 2 min 6 8L min 嚴重者采用無創(chuàng)呼吸機CPAP或BiPAP給氧 增加肺泡內(nèi)壓 既可加強氣體交換 又可抗組織液向肺泡內(nèi)滲透 3 救治準備靜脈通道開放 留置導尿管 心電監(jiān)護及經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測等 一 基本處理 4 鎮(zhèn)靜嗎啡3 5mg靜注 鎮(zhèn)靜 減少躁動所帶來的額外的心臟負擔 具有舒張小血管的功能而減輕心臟負荷 必要時每隔15min重復1次 共2 3次 伴CO2潴留者則不宜應用 伴明顯和持續(xù)低血壓 休克 意識障礙 COPD等患者禁忌使用 老年患者慎用或減量 一 基本處理 5 快速利尿呋塞米20 40mg于2min內(nèi)靜注 4h后可重復1次 除利尿作用外 還有靜脈擴張作用 有利于肺水腫緩解 對存在液體潴留 肺淤血 肺水腫的患者 首選靜脈注射攀利尿劑 一 基本處理 其總劑量在起初6h不超過80mg 起初24h不超過200mg 聯(lián)合應用優(yōu)于單一大劑量 且不良反應也更少 伴低血壓 嚴重低鉀血癥或酸中毒患者不宜應用 且對利尿劑反應甚差 副作用 低血容量和低鉀血癥 低鈉血癥 且增加ACEI ARB或血管擴張劑引起低血壓的可能性 監(jiān)測尿量 根據(jù)液體潴留的程度 選擇個體化的劑量 一 基本處理 6 氨茶堿 解除支氣管痙攣 有一定的增強心肌收縮 擴張外周血管作用 一般應用氨茶堿0 125 0 25g以葡萄糖水稀釋后靜脈推注 10min 4 6h后可重復一次 或以0 25 0 5mg kg h靜脈滴注 不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者 b類 C級 不可用于伴心動過速或心律失常的患者 靜脈注射過快可心臟停搏 一 基本處理 7 洋地黃類藥物西地蘭靜脈給藥最適合用于快速心室率的房顫并心室擴大伴左心收縮功能不全者 首劑0 4 0 8mg 2h后可酌情再給0 2 0 4mg 急性心肌梗死合并心衰的患者不推薦應用 一 基本處理 洋地黃類禁忌癥 1 洋地黃中毒2 舒張性心衰3 高度或三度房室傳導阻滯4 房顫伴預激5 風心二狹無房顫6 急性心梗24小時內(nèi)7 梗阻肥厚性心肌病 二 血管活性藥物 一 血管擴張劑收縮壓 110mmHg 安全使用90 110mmHg 謹慎使用 90mmHg 禁忌使用降低左 右心室充盈壓和全身血管阻力 主要有硝酸酯類 硝普鈉 重組人BNP rhBNP 烏拉地爾 酚妥拉明鈣拮抗劑不推薦用于急性心衰的治療 二 血管活性藥物 血管擴張劑的禁忌癥 收縮壓 90mmHg 或持續(xù)低血壓并伴癥狀尤其有腎功能不全的患者 以避免重要臟器灌注減少 嚴重阻塞性心瓣膜疾病患者 例如主動脈瓣狹窄 二尖瓣狹窄 梗阻性肥厚型心肌病 二 血管活性藥物 1 硝普鈉 為動靜脈血管擴張劑 靜脈注射后2 5分鐘有效 起始劑0 3ug kg min 靜脈滴注 根據(jù)血壓逐步增加劑量 0 3ug kg min 5ug kg min 對嚴重的肝腎功能衰竭的患者避免使用該藥 因含有氰化物 用藥時間不宜連續(xù)超過24小時 二 血管活性藥物 2 硝酸酯類 擴張小靜脈 降低回心血量 使LVEDP及肺血管壓降低 患者對本藥的耐受量個體差異很大 常用藥物包括硝酸甘油 雙硝酸異山梨醇酯 后者作用機制基本類似于硝酸甘油 二 血管活性藥物 以異舒吉為例 1 3mg h擴張小靜脈 減輕心臟前負荷 3 7mg h擴張動脈 改善冠狀動脈血流 7 12mg h擴張阻力血管 降低心臟后負荷 二 血管活性藥物 硝酸酯類 特別適用于急性冠脈綜合癥伴有的急性心衰 低劑量時擴張靜脈為主 降低前負荷 高劑量時可擴張動脈 降低后負荷 一般以平均動脈壓下降10mmHg為宜 收縮壓不宜低于90 100mmHg 硝酸酯缺點是迅速產(chǎn)生耐藥 通過提供藥物空白間期來防止耐藥 二 血管活性藥物 硝酸脂類 硝酸甘油靜脈滴注起始劑量5 10ug min 每5 10min遞增5 10ug min 最大劑量100 200ug min 亦可每10 15min噴霧一次 400ug 或舌下含服0 3 0 6mg 次 硝酸異山梨酯靜脈滴注劑量5 10mg h 亦可舌下含服2 5mg 次 二 血管活性藥物 rhBNP a類 B級 國內(nèi)商品名為新活素擴張靜脈和動脈 包括冠狀動脈 國內(nèi)一項 期臨床研究提示 較硝酸甘油能夠顯著降低PCWP 緩解患者的呼吸困難 應用方法 先給予負荷劑量1 500ug kg 靜脈緩慢推注 繼以0 0075 0 0150ug kg min靜脈滴注 療程3 7d 二 血管活性藥物 受體拮抗劑 選擇性結合 腎上腺受體 擴張血管 降低外周阻力 減輕心臟后負荷 并降低肺毛細血管壓 減輕肺水腫 也有利于改善冠狀動脈供血 二 血管活性藥物 常用藥物 烏拉地爾擴張靜脈的作用大于動脈 并能降低腎血管阻力 還可激活中樞5 羥色胺1A受體 降低延髓心血管調(diào)節(jié)中樞交感神經(jīng)沖動發(fā)放 起效快且較為安全 它可通過肝 腎雙通路排泄 因此有腎功能不全時 較硝普鈉更安全 有擴張冠脈作用 對心率影響較小 二 血管活性藥物 常用藥物 烏拉地爾 靜脈滴注100 400ug min 可逐漸增加劑量 并根據(jù)血壓和臨床狀況予以調(diào)整 伴嚴重高血壓者可緩慢靜脈注射12 5 25 0mg 三 正性肌力藥物 1 受體興奮劑 多巴胺低劑量 2ug kg min 作用于外周多巴胺能受體 降低外周血管阻力 擴張腎動脈 內(nèi)臟血管 冠狀動脈 腦血管床 增加腎血流灌注 增加對利尿劑的反應 改善心功能 中劑量 2 5ug kg min 作用于 腎上腺素能受體增加心肌收縮力 增高心輸出量 三 正性肌力藥物 大劑量 5ug kg min 作用于 腎上腺素能受體增加外周血管阻力 可能對低血壓的病人有好處 但對由于后負荷增加 肺動脈高壓等所致的AHF患者是有害的 三 正性肌力藥物 多巴酚丁胺起始劑量同多巴胺 根據(jù)尿量和血流動力學監(jiān)測結果調(diào)整 應注意其致心律失常的副作用 三 正性肌力藥物 磷酸二酯酶抑制劑 米力農(nóng)兼有正性肌力及降低外周血管阻力作用 AHF時在擴血管利尿的基礎上短時間應用米力農(nóng)可取得較好的療效 機械輔助治療 主動脈內(nèi)球囊反博 IABP 可用于冠心病急性左心衰患者 病因治療 應根據(jù)條件適時對誘因及基本病因進行治療 急性右心衰竭的臨床表現(xiàn) 診斷和鑒別診斷 右心室梗死伴急性右心衰竭 低血壓 頸靜脈怒張和肺部呼吸音清晰三聯(lián)癥 急性大塊肺栓塞伴急性右心衰竭基礎病因及誘因 不明原因的呼吸困難 右側(cè)心瓣膜病伴急性右心衰竭 急性右心衰竭的治療 右心室梗死伴急性右心衰竭大量擴容 直至PCWP升至15 18mmHg 血壓回升和低灌注癥狀改善 24h的輸液量大約在3500 5000ml 血壓仍低者 可給予多巴酚丁胺或多巴胺 如在補液過程中出現(xiàn)左心衰竭 應立即停止補液 此時若動脈血壓不低 可小心給予血管擴張藥 急性右心衰竭的治療 禁用利尿劑 嗎啡和硝酸甘油等降低右室充盈壓藥物 如合并廣泛左心室梗死 則不宜盲目擴容 防止造成急性肺水腫 如存在嚴重左心室功能障礙和PCWP升高 不宜使用硝普鈉 應考慮主動脈內(nèi)球囊反搏 IABP 急性右心衰竭的治療 急性大塊肺栓塞所致急性右心衰竭止痛 嗎啡或哌替啶吸氧 鼻導管或面罩給氧6 8L min 溶栓抗凝治療 謝謝