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中西醫(yī)結(jié)合治療慢性肝病的體會 慢性肝病是當(dāng)今的常見 多發(fā)疾病 包括病毒性肝炎 主要是乙型和丙型 非酒精性脂肪性肝病 酒精性肝病 代謝性肝病 藥物性肝病 免疫性肝病 肝硬化和肝癌等 慢性肝病其病程較長 病情復(fù)雜 遷延難愈 嚴重影響人民群眾的工作生活和生命健康 多年來 對慢性肝病的防治 廣大醫(yī)務(wù)科技工作者為之進行了不懈的努力和探索 取得了諸多可喜的進步和成果 現(xiàn)結(jié)合本人所從事的有關(guān)專業(yè)和領(lǐng)域 談一談在臨床治療慢性乙肝及肝硬化的一點經(jīng)驗和體會 敬請各位同道批評指正 一 治療慢性乙肝 中西聯(lián)用效果好西藥為主抗病毒 中醫(yī)辨證增療效 眾所周知 HBV感染呈世界性流行 但不同地區(qū)HBV感染的流行強度差異很大 據(jù)世界衛(wèi)生組織報道 全球約20億人曾感染過HBV 其中2 4億人為慢性HBV感染者 每年約有65萬 100萬人死于HBV感染所致的肝衰竭 肝硬化和原發(fā)性肝細胞癌 HCC 全球肝硬化和HCC患者中 由HBV感染引起的比例分別為30 和45 我國肝硬化和HCC患者中 由HBV感染引起的比例分別為60 和80 我國屬HBV感染高流行區(qū) 一般人群的HBsAg陽性率為7 18 9 09 大約有9300萬 1 2億人感染HBV 其中慢性乙肝患者約2000 3000萬人左右 2014年全國1 29歲人群乙型肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示 1 4歲 5 14歲和15 29歲人群HBsAg流行率分別為0 32 0 94 和4 38 中國CDC 慢性乙肝患病日久 會沿著 乙肝肝硬化肝癌 的方向演變 這就是我們常說的 乙肝三部曲 因此 對慢性乙肝的防治任務(wù)重大而艱巨 慢性乙型肝炎治療中抗病毒治療是關(guān)鍵 長期抑制病毒的復(fù)制可以幫助減輕炎癥 改善肝臟纖維化 進而減少肝硬化 肝癌的發(fā)生 雖然各國乙肝指南明確強效低耐藥藥物應(yīng)作為首選的乙肝治療藥物 但在我國 仍有六 七成乙肝患者使用拉米夫定 阿德福韋酯及替比夫定等高耐藥藥物 尤其是在二 三線城市及農(nóng)村地區(qū) 2015版 乙肝指南 明確指出 強效低耐藥的代表藥物恩替卡韋替和諾福韋酯為慢性乙肝初治患者的首選口服用藥 而不推薦高耐藥藥物 西藥治療 抗病毒 保肝 降酶 常用的抗病毒藥物包括干擾素 普通干擾素和聚乙二醇干擾素 和核苷 酸 類似物 拉米夫定 阿德福韋酯 替比夫定 恩替卡韋 替諾福韋 恩替卡韋為核苷類似物 對乙型肝炎病毒多聚酶具有抑制作用 為抗乙型肝炎病毒一線藥物 恩替卡韋具有抗病毒作用強 起效快 耐藥率低及安全性好等優(yōu)勢 中西醫(yī)結(jié)合對本病的防治具有明顯的特色和優(yōu)勢 臨床上常以下列證候進行辨證論治 濕熱中阻型 茵陳蒿湯加減 茵陳30g 山梔子10g 大黃5g 雞骨草30g 虎杖20g 溪黃草15g 連翹15g 板藍根20g 田基黃20g等 氣陰不足型 選用生脈散加味 黨參或太子參30g 黃芪30g 麥冬10g 五味子10g 北沙參15g 玉竹15g等 瘀血阻絡(luò)型 選用血府逐瘀湯加減 桃仁10g 紅花10g 當(dāng)歸l0g 生地l0g 熟地10g 赤芍15g 白芍15g 牛膝10g 柴胡10g 枳殼10g 丹參20g 制鱉甲20g 制龜甲15g 均先煎 炙甘草5g 肝腎陰虛型 選用一貫煎加減 沙參15g 麥冬10g 天冬10g 當(dāng)歸10g 生地20g 枸杞子l0g 川楝子 旱蓮草15g 女貞子15g 丹參l5g 赤芍10g 脾腎陽虛型 選用附子理中湯加減 黨參30g 炒白術(shù)15g 熟附子10g 淫羊藿10g 杜仲15g 菟絲子10g 茯苓20g 豬苓20g等 病例1 李某某 男 27歲 工人 2008年6月在體檢時發(fā)現(xiàn)有乙肝病毒攜帶 當(dāng)時并未予以重視 近一年來肝區(qū)時有不適 經(jīng)查為乙肝 大三陽 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶178U L 門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶112U L HBV DNA1 96 10E7copies ml B超 未發(fā)現(xiàn)肝臟有異常改變 遂建議中西醫(yī)結(jié)合治療 證見 滿臉痤瘡 形體壯實 口苦 大便略干 小便黃 舌紅苔薄黃 脈弦數(shù) 口服恩替卡韋片 中美上海施貴寶制藥有限公司 0 5mg 每日晨起空腹一次 中醫(yī)辨證 肝膽濕熱型 予茵陳20g 板藍根20g 連翹15g 雞骨草30g 生地20g 白茅根30g 黃芩10g 虎杖15g 柴胡10g 郁金10g 佛手10g 枳殼10g 丹參20g 生麥芽20g 甘草10g 水煎服 每日一劑 早晚口服2個月 患者因為上班不方便 改服配方顆粒劑4個月 化驗 轉(zhuǎn)氨酶ALT略高一點 HBV DNA 500 患者不想繼續(xù)服用中藥 只服西藥 后因經(jīng)濟問題 2年后患者執(zhí)意停藥 為防止停藥反彈 囑其繼續(xù)服用中藥2月 后囑用茵陳30g 板藍根15g 大棗10g 生白術(shù)10g 水煎作茶飲 隨訪半年 轉(zhuǎn)氨酶和病毒量均未見反彈 表明 恩替卡韋聯(lián)合中醫(yī)辨證運用中藥治療慢性乙肝患者 對其病毒抑制可能具有一定的協(xié)同作用以及較好的增強持久應(yīng)答的作用 值得臨床不斷探索 其作用機制有必要作進一步的研究和探討 西藥抗病毒藥物聯(lián)合中醫(yī)藥防治慢性乙肝前景廣闊 二 治療肝硬化 中醫(yī)為主建奇功多法聯(lián)用 綜合防治除頑癥 肝硬化 cirrhosis 不是獨立的疾病 是多種慢性肝病的晚期階段 病理上表現(xiàn)為肝臟彌漫性纖維化并伴肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成 臨床上主要表現(xiàn)為肝細胞功能障礙和門靜脈高壓癥 隨著病情發(fā)展可并發(fā)消化道出血 腹水 自發(fā)性細菌性腹膜炎 肝性腦病 肝腎綜合征以及原發(fā)性肝細胞癌 HCC 等 稱為失代償性肝硬化 我國以乙型 乙肝 或丙型病毒性肝炎 丙肝 多見 近年來非酒精性脂肪肝 酒精性肝炎和自身免疫性肝硬化明顯增多 肝硬化的發(fā)生 發(fā)展同樣具有一定的規(guī)律性 反映在中醫(yī)學(xué)的證候病機上存在基本病機和基本證型 在肝硬化的不同階段 不同患者可有不同的證候特點 主要表現(xiàn)為肝膽濕熱 肝郁脾虛 氣陰不足 肝腎陰虛 脾腎陽虛等 氣虛血瘀的基本病機是貫穿肝硬化疾病的始終 氣虛血瘀證基本證型為各主要證型 肝膽濕熱 肝郁脾虛 氣陰不足 肝腎陰虛 脾腎陽虛證 所共有 病因損害 肝細胞炎癥 肝纖維化是肝硬化的三大重要病理因素 因此 肝硬化的治療應(yīng)該針對上述三大主要病理環(huán)節(jié) 綜合考慮三大治療措施 去除病因 核苷類似物 干擾素抗炎保肝 中西藥抗肝纖維化 中藥 病例1 高某某 女 47歲 2012年4月6日就診 主訴 反復(fù)乏力 肝區(qū)不適伴頭暈1年 患者有CHB病史12余年 1年前在外院診斷為 乙型肝炎肝硬化代償期 刻診 面色黧黑 乏力 腰膝酸軟 納差 腹脹 肝區(qū)不適 便溏 大便日行2 3次 無口渴 眠可 體檢 神清 皮膚鞏膜輕度黃染 腹平軟 肝右肋下未及 脾左肋下2cm 移動性濁音 雙下肢浮腫 舌質(zhì)紅嫩 邊有齒印苔薄黃 脈細弦而弱 有關(guān)檢查 肝臟彩超提示肝硬化 脾大 腹腔少量積液 HBV標志物 大三陽 HBV DNA5 17 10E6copies ml 肝功能 ALT228U L AST210U L TBIL39 6 mol L GGT166 9U L DBIL10 mol L TB62 6g L ALB28 3g L A G0 8 腫瘤標志物 AFP120ng ml CEA3 09ng ml CA5074 3ng ml 西醫(yī)診斷 乙型肝炎肝硬化失代償期中醫(yī)診斷 積聚 氣虛血瘀 肝腎不足兼有濕熱 治法 益氣健脾 養(yǎng)肝益腎 化瘀通絡(luò) 清熱利濕 治療 西藥 恩替卡韋 中美上海施貴寶制藥有限公司 0 5mg 日1次 空腹口服 中藥 黃芪 太子參各30g 炒白術(shù) 茯苓30g 炒薏苡仁20g 五味子10g 枸杞子10g 女貞子15g 丹參20g 桃仁10g 赤芍15g 炙鱉甲 生牡蠣 先煎 各20g 白花蛇舌草15g 半枝蓮15g 茵陳20g 雞骨草30g 連翹10g 黃連3g 車前子15g 包煎 白茅根20g 佛手 郁金 枳殼各10g 炒麥芽30g 炒雞內(nèi)金10g 大棗10g 生姜3片 7劑 水煎服 日1劑 分3次飯后30分鐘口服 二診 服藥后 乏力 頭暈及肝區(qū)不適 大便溏等均有好轉(zhuǎn) 守上方加減進退60劑 三診 乏力 頭暈及肝區(qū)不適已除 腳腫消 大便日行1次 后在前方的基礎(chǔ)上根據(jù)病情和患者的體質(zhì)加減進退 因患者經(jīng)濟較為困難 囑用黃芪 五味子 丹參 鱉甲 龜板按照2 1 1 1 1的比例打粉 每次6g 1日2次 早晚口服 B超 肝臟大小正常 包膜光滑 肝實質(zhì)回聲增粗 分布均勻 脾臟大小正常 膽囊壁稍厚 肝右后葉小囊腫 未見腹腔積液 化驗 肝功能恢復(fù)正常 HBV DNA 2 34 10E2copies ml AFP10 1ng ml CA5021 3ng ml 血清鐵蛋白95 3pmol L 堅持服藥至今 患者整體情況較好 病例2 肝癌術(shù)后腹水 徐某某 女 59歲 檢察院干部 2015年5月6日初診 左肝外葉切除及肝S6段肝癌切除術(shù)后3月 伴腹水 患者患慢性丙肝20年 沒有經(jīng)過正規(guī)治療 間斷口服中藥湯劑和丸劑治療6年 具體不詳 2014年12月不明誘因出現(xiàn)上腹部疼痛 食欲不振 曾經(jīng)中西醫(yī)治療未見明顯好轉(zhuǎn) 遂到廣東某三甲醫(yī)院就診 CT平掃 增強顯示 肝左葉發(fā)現(xiàn)4 0cm 3 5cm癌腫 肝S6段2 0cm 1 5cm AFP636 63ng ml ALT226U L AST151U L GGT251U L 診斷 肝左葉及肝S6段肝細胞癌 于2015年2月3日進行左肝外葉切除及肝S6段肝癌切除術(shù) 未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移 病人沒有進行放化療 患者于2015年2月13日出院 先后慕名到廣州某三甲中醫(yī)院 腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合治療效果不佳 精神狀況不佳 腹水越來越重 于2015年5月6日來診 診見 腹大如鼓 腹圍84cm 無青筋暴露 身體消瘦 口稍干 語聲低微 精神欠佳 時有耳鳴 小便短少 雙腳踝輕微浮腫 食納睡眠及大便尚可 刀口處時有疼痛 舌下絡(luò)脈較瘀粗 舌質(zhì)略紅苔薄黃少津 脈弦細而弱 化驗 白細胞計數(shù)2 2 109 L 紅細胞計數(shù)3 38 1012 L 血紅蛋白濃度99g L 血小板計數(shù)94 109 L 鈣1 98mol L 鉀2 86mol L ALT77U L AST100U L 膽堿酯酶2451U L 總蛋白68 3g L 白蛋白37 1g L 2015年4月27日CT示 門靜脈主干增粗 直徑16mm 脾增厚 脾靜脈迂曲擴張 腹腔可見大量積液 影像學(xué)診斷 肝硬化 門靜脈高壓 脾大 腹水 雙腎小囊腫 中醫(yī)辨證 氣陰不足 瘀血阻絡(luò) 水濕內(nèi)停 治法 益氣養(yǎng)陰 活血通絡(luò) 健脾利水兼以疏肝理氣 處方 生黃芪30g 生白術(shù)15g 五味子10g 麥冬12g 枸杞子10g 北沙參15g 白芍15g 女貞子20g 西洋參5g每日沏茶飲 丹參20g 制鱉甲20g 先煎 赤芍12g 郁金10g 白花蛇舌草20g 半枝蓮20g 白茅根30g 綿茵陳20g 雞骨草20g 車前子20g 包煎 黃連3g 佛手10g 雞內(nèi)金10g 生麥芽30g 生姜3片 大棗3枚 水煎服 每日1劑 每日口服3次 肝復(fù)樂片 國藥準字Z10940066 健脾理氣 化瘀軟堅 清熱解毒 初用4片 tid 后期6片 tid 囑不要服用太多太雜的藥品或者保健食品 飲食調(diào)理 獼猴桃 黑葡萄 蘋果 雪梨 草莓等新鮮水果榨汁 每日服用約100ml 飲食中要少食多餐 多喝十味雜糧粥 黑米 糙米 大米 糯米 小米 粳米 小麥 山藥 百合 蓮子 薏苡仁 綠豆 紅豆 枸杞子 北沙參等 多吃西蘭花 蘑菇 大白菜 小白菜 生菜等新鮮的蔬菜 保持心情舒暢 經(jīng)常保持微笑 要有戰(zhàn)勝疾病的信心和決心 有一個良好的心理暗示 適當(dāng)運動 呼吸清新的空氣 適當(dāng)曬太陽 引用潔凈水 經(jīng)常用手揉搓期門穴和章門穴 足三里三陰交和涌泉穴 有疏肝健脾 理氣活血 清利濕熱等作用 經(jīng)上述方藥加減和有關(guān)方法綜合調(diào)治5個半月 腹圍由來診84cm縮小到65cm 2015年10月31日復(fù)查 上腹部MR平掃 增強 普美顯 肝硬化 脾稍大 腹腔少量積液 雙腎小囊腫 門靜脈正常 2015年11月4日復(fù)查 白細胞計數(shù)3 53 109 L 紅細胞計數(shù)4 08 1012 L 血紅蛋白濃度123g L 血小板計數(shù)96 109 L 鈣2 26mol L 鉀3 9mol L ALT48U L AST71U L 膽堿酯酶4169U L 總蛋白79 7g L 白蛋白40 6g L AFP 血清鐵蛋白均在正常范圍 患者整體情況 腹水等明顯好轉(zhuǎn) 自我感覺良好 繼續(xù)相關(guān)治療 治療慢性肝病的幾點體會 1 中西結(jié)合 優(yōu)勢互補 中醫(yī)辨證 西醫(yī)辨病是目前中西醫(yī)結(jié)合臨床實踐的常見模式 在西醫(yī)辨病 把握疾病發(fā)生 發(fā)展趨勢的前提下 用中醫(yī)學(xué)理論分析認識現(xiàn)代疾病的中醫(yī)證候特征和轉(zhuǎn)化規(guī)律 實現(xiàn)西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證治療的有機結(jié)合 優(yōu)勢互補 如此可提高中醫(yī)辨證的確定性和針對性 以提高對慢性肝病的治療效果 臨床發(fā)現(xiàn)有時患者癥狀并不明顯 但B超 肝功能 病毒復(fù)制和病理學(xué)表現(xiàn)卻相當(dāng)嚴重 尤其是丙型肝炎更是如此 所以邪毒瘀熱可以外達 更可以深伏血分 則癥狀不顯著 臨證之時不可因癥輕或者表現(xiàn)隱匿而小覷病情的嚴重性 2 祛邪著眼濕熱瘀毒 扶正當(dāng)固脾胃肝腎 感受濕熱疫毒之邪 濕邪重濁粘滯 易阻滯氣機 妨礙脾的運化 故雖為肝病 但多表現(xiàn)為脾胃疾病的癥狀 如脘腹?jié)M悶 納呆嘔惡 大便粘滯等 正邪交爭 遷延不愈 耗傷人體正氣易導(dǎo) 虛 久病入血 血液運行不暢 又易致 瘀 多表現(xiàn)為倦怠乏力 脅肋疼痛 面色晦暗 赤絲血縷等 正邪交爭日久 濕熱之邪留戀難去 正氣耗損無以為繼 毒瘀互結(jié)停于肝臟 漸則肝 脾 腎三臟功能失常 出現(xiàn)氣 血 水代謝紊亂 出現(xiàn)鼓脹 肝積 肝痹等頑癥 甚至出現(xiàn)出血 神昏等危重變證 在慢性肝病的治療過程中顧護中焦是永恒主題 其理有二 中焦脾胃為氣血生化之源 通過調(diào)養(yǎng)脾胃能增強人體抗病能力及免疫功能 調(diào)節(jié)和改善人體本身的機能狀態(tài) 同時 張仲景曰 見肝之病 知肝傳脾 當(dāng)先實脾 健脾實脾 土健則木達 起到既病防變的作用 再者 脾氣健運 還有利于藥物吸收和效應(yīng)成分的輸布 中焦是人體氣機升降的樞紐 劉渡舟認為 善治病者重視調(diào)氣 善調(diào)氣者重視調(diào)暢肝膽之氣和脾胃之氣 濕熱疫毒侵襲 肝脾受累最重 后期傷及腎臟 虛實羸弱相間 3 情志飲食常調(diào)節(jié) 自然療法不可缺 情志對肝病的影響 誘發(fā)慢肝活動 慢性肝病患者靜止期多無任何自覺癥狀 肝功能亦多正常 但外界刺激導(dǎo)致情緒變化 則可出現(xiàn)臨床癥狀和肝功能損害而使肝炎發(fā)作 影響肝功能 患者情緒好壞往往直接影響肝功能檢測指標 而以轉(zhuǎn)氨酶和血清總膽紅素為明顯 影響藥物療效 在臨床中 凡性情開朗豁達 性格溫和 修養(yǎng)素質(zhì)高的患者 一旦藥物對癥 則能收到滿意療效 反之 心情焦慮 多愁善思 急躁易怒 蠻橫無理之人則對藥物的應(yīng)答性差 收效甚微 且病情極易反復(fù) 纏綿難愈 對于慢性肝病患者 及時調(diào)整好心理 心態(tài)和情緒十分重要和關(guān)鍵 飲食對慢性肝病患者的影響 美味佳肴食之得當(dāng)既可爽口益身 樂神爽志 增壽延年 又可卻病健體 食之不當(dāng)也可招來災(zāi)難 罹患沉疴 非但無益 反損健康 因此 因人 因時 因地 因病而異 或藥療 或食療 或藥療食療并進 或食物禁宜 應(yīng)當(dāng)辨證施之 充分體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)的整體觀 正如孫思邈所言 夫為醫(yī)者 當(dāng)先洞曉病源 知其所犯 以食治之 食療不愈 然后命藥 自然療法 1 針灸推拿按摩2 陽光 空氣和水3 音樂 物理 光磁等 總之 中西醫(yī)結(jié)合互有側(cè)重 突出特色 發(fā)揮優(yōu)勢 多法聯(lián)用 綜合治療是慢性肝病獲得佳效的必由之路 慢性肝病不可怕 科學(xué)調(diào)治效果佳 醫(yī)患同心克頑癥 信心澆出健康花 謝謝大家