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晚期NSCLC中西醫(yī)結(jié)合治療策略 1 概述 2 肺癌的認識 肺癌是一類古老的疾病 發(fā)病率從20世紀才開始明顯地上升 人類對肺癌進行了持久不懈的斗爭 3 全球 肺癌 全球發(fā)病率與死亡率居首位的惡性腫瘤約占全世界每年新發(fā)癌癥病例的12 WHO統(tǒng)計每年新發(fā)患者超過120萬例 死亡110萬例 4 中國 肺癌 5 病因 吸煙87 肺癌與吸煙有密切關系 氡6 肺癌歸因于氡 石棉暴露3 4 肺癌歸因于石棉暴露慢性肺部疾患 結(jié)核繼發(fā)肺部疤痕者家族史 6 診斷 7 臨床表現(xiàn) 因其發(fā)生部位 侵犯范圍 病理類型而有所區(qū)別 主要可分為以下四類 1支氣管 肺局部癥狀與體征2肺外胸內(nèi)擴展癥狀與體征3胸腔外轉(zhuǎn)移的癥狀與體征4全身癥狀和副癌綜合征 8 支氣管 肺局部癥狀與體征 咳嗽 陣發(fā)性 刺激性 干咳或咳少量痰咯血 痰中帶血 咯血 大量咯血喘鳴 呼吸困難 聽診局限哮鳴音發(fā)熱 肺不張 阻塞性肺炎胸痛 多與腫瘤累及縱隔 胸膜或胸壁有關 9 胸內(nèi)擴展癥狀與體征 聲音嘶啞 喉返神經(jīng)受腫物 淋巴結(jié)壓迫 侵犯Horner綜合征 壓迫頸部交感神經(jīng) 同側(cè)眼球內(nèi)陷 瞳孔縮小 上眼瞼下垂 額部無汗等上腔靜脈阻塞綜合征 頭面部 上半身瘀血 水腫頸部腫脹 頸靜脈怒張胸腔積液 胸膜或縱隔淋巴結(jié)受侵心包積液 心律失常 心力衰竭等膈肌麻痹 膈神經(jīng)受侵 半邊或全部 10 胸腔外轉(zhuǎn)移的癥狀與體征 5 10 的患者以遠處轉(zhuǎn)移的癥狀就診確診肺癌顱內(nèi)轉(zhuǎn)移 顱內(nèi)壓增高 如頭痛 惡心 嘔吐 精神狀態(tài)異常 癲癇發(fā)作 偏癱等骨骼轉(zhuǎn)移 疼痛 病理性骨折腹部轉(zhuǎn)移 肝 腎上腺 腹腔淋巴結(jié)皮膚軟組織轉(zhuǎn)移 骨髓轉(zhuǎn)移 11 全身癥狀和副癌綜合征 非特異性全身癥狀 疲乏 消瘦 惡病質(zhì)副癌綜合征 與原發(fā)腫瘤及遠處轉(zhuǎn)移無關的癥狀體征2 的患者因此就診 最后確診肺癌發(fā)生機制 腫瘤異位產(chǎn)生具有激素活性的肽類蛋白 12 副腫瘤綜合征 庫興綜合征 異位促腎上腺皮質(zhì)激素體重丟失 滿月臉 血鉀低 血糖高 抗利尿激素綜合征 抗利尿激素尿鈉排泄異常 低鈉血癥 精神癥狀 甚則意識模糊等 高鈣血癥 甲狀旁腺素相關蛋白脫水 疲倦 嗜睡 意識障礙 惡心 嘔吐 便秘 腸梗阻等 13 副腫瘤綜合征 神經(jīng)肌肉骨關節(jié)異常 血液系統(tǒng)異常 血小板增多癥 類白血病反應DIC皮膚改變 黑棘皮癥 皮肌炎 硬皮病 14 肺癌臨床表現(xiàn)非常復雜10 的患者診斷時無癥狀 隨著高危人群篩查 無癥狀患者比例增加出現(xiàn)典型癥狀體征時 往往已經(jīng)是疾病晚期因此需要充分掌握肺癌的臨床表現(xiàn)特點 對一些提示性的早期表現(xiàn)提高警惕 盡可能在肺癌早期獲得診斷 15 分期 16 分期 分期目的選擇適當?shù)闹委煼椒ㄅc判斷預后目前廣泛采用的分期標準是AJCC UICC修訂的2009年第七版TNM分期系統(tǒng) 17 TNM分期第七版 2009 90 2000年歐 美 亞洲等19個國家46個研究中心的67725例肺癌患者臨床研究資料 18 鑒別診斷 19 周圍型肺癌 與結(jié)核球 炎性假瘤 孤立肺轉(zhuǎn)移瘤中央性肺癌 與其他肺炎 肺不張 肺門淋巴結(jié)結(jié)核雙肺彌漫性病變 血行播散型肺結(jié)核 肺多發(fā)轉(zhuǎn)移癌肺門增大 淋巴瘤 結(jié)節(jié)病胸腔積液 胸膜間皮瘤 結(jié)核性胸膜炎 20 晚期NSCLC的西醫(yī)治療 21 NSCLC治療有效藥物 單藥有效率 15 DDP CBP NVB VDS Vp 16 IFO MMC Taxol Docetaxel GEM CPT 11單藥有效率 15 CTX ADM MTX 5 FU VCR ACNUCCNU 22 化療進展 時間化療藥物緩解率70年代CTX MTX為主5 10 80年代蒽環(huán)類 長春鹼類 35 65 鉑類90年代鉑類 Gemzar 70 taxoleCPT 1121世紀新靶點藥物 23 鉑類方案聯(lián)合化療vs 支持治療 鉑類成為首選 延長生存2月 提高10 1年生存率DDP方案不影響晚期NSCLC的QOL 可減少呼吸短促和疼痛 24 復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移的一線治療 一線治療 1 PS 0 1 1 化療 1類 2 貝伐珠單抗 化療 2B類 3 順鉑 培美曲塞 1類 如患者符合治療標準 4 西妥昔單抗 長春瑞濱 順鉑 2B類 5 厄洛替尼 吉非替尼 1類 用于EGFR突變陽性的患者 2 PS 2 1 西妥昔單抗 長春瑞濱 順鉑 2B類 如患者符合治療標準 2 化療3 厄洛替尼 吉非替尼 1類 用于EGFR突變陽性的患者 25 維持治療 對于4 6個周期化療之后腫瘤緩解或疾病穩(wěn)定而沒有發(fā)生進展的患者 可給予維持治療 目前尚無隨機試驗數(shù)據(jù)支持傳統(tǒng)細胞毒藥物能夠在4 6個周期化療之后用于繼續(xù)維持治療 26 1 繼續(xù)維持 使用至少一種在一線治療中使用過的藥物 生物制劑 在初始治療中與傳統(tǒng)化療藥物聯(lián)合使用 持續(xù)使用至疾病進展或者出現(xiàn)不可耐受的毒性反應 貝伐單抗 1類 可在4 6個周期的初始治療 即 含鉑兩藥化療聯(lián)合貝伐單抗 之后繼續(xù)使用 西妥昔單抗 1類 可在4 6個周期的初始治療 即 順鉑 長春瑞濱聯(lián)合西妥昔單抗 之后繼續(xù)使用 培美曲塞 2B類 也可用于繼續(xù)維持治療 27 2 換藥維持 使用另一種不包含在一線方案中的藥物 2項臨床研究結(jié)果顯示 對于一線治療4 6個周期之后沒有出現(xiàn)疾病進展的患者 開始培美曲塞或者厄洛替尼維持治療能夠帶來PFS和OS的獲益非鱗狀細胞癌患者 在含鉑兩藥聯(lián)合方案一線化療4 6個周期之后可開始培美曲塞維持治療 2B類 含鉑兩藥聯(lián)合方案一線化療4 6個周期之后可開始厄洛替尼 2B類 或多西他賽 3類 維持治療 28 二線治療 多西他賽培美曲賽吉非替尼厄洛替尼含鉑兩藥方案 如一線治療中用過吉非替尼或厄洛替尼 2B類 29 三線治療 吉非替尼厄洛替尼 30 三線以后 PS0 2的患者可考慮參加臨床試驗 最佳支持治療只應該用于PS3 4的患者及在治療的任何階段發(fā)生疾病進展的患者 31 靶向治療 以阻斷異常信號通路和代謝過程為特征治療靶點明確 毒副反應較低 32 新生血管藥物 BevacizumabEndostar表皮生長因子藥物 表皮生長因子受體 EGFR C225酪氨酸激酶 GefitinibErlotinibIcotinib 33 IPASS研究 2009年IPASS研究顯示 在高度選擇的患者使用吉非替尼較PC化療降低疾病進展風險 EGFR突變陽性患者使用吉非替尼有效率71 2 陰性者1 1 EGFR突變陽性患者PC有效率47 3 陰性者23 5 34 日本學者2007年在腺癌患者中發(fā)現(xiàn)人類棘皮動物微管相關蛋白樣4 EML4 與人類間變性淋巴瘤激酶 ALK 重排形成的融合基因在NSCLC中出現(xiàn)頻率5 10 與EGFR突變相比 多見于年輕 不吸煙 男性患者 多不會與EGFR突變 KRAS突變同時存在 EML4 ALK陽性患者對EGFR TKI治療不敏感 表現(xiàn)對EGFR TKI的原發(fā)耐藥 EML4 ALK融合基因 35 Crizotinib 克唑替尼是一種合成的ALK c MET和ROS1小分子酪氨酸激酶抑制劑 對EML4 ALK融合基因表達的腫瘤細胞具有抑制作用 對于ALK陽性肺癌患者Crizotinib具有顯著療效2011年8月美國FDA批準克唑替尼用于局部晚期或轉(zhuǎn)移性ALK陽性NSCLC的一線治療2013年1月SFDA批準克唑替尼用于局部晚期或轉(zhuǎn)移性ALK陽性NSCLC的一線治療費用昂貴 36 中醫(yī)治療 37 祖國醫(yī)學對肺癌的認識 38 晚期肺癌 綜合治療 穩(wěn)定腫瘤病灶 改善臨床癥狀 提高生活質(zhì)量 延長生存時間 中醫(yī)干預治療具有明顯優(yōu)勢 讓患者真正從臨床獲得受益 39 肺 主氣 司呼吸 主宣發(fā) 肅降 主通調(diào)水道 朝百脈 主治節(jié) 40 肺癌中醫(yī)病機 正氣虛弱臟腑功能失調(diào) 痰瘀交阻結(jié)成腫塊 邪毒 肺失宣降 氣滯血瘀阻塞經(jīng)脈壅結(jié)成痰 邪毒乘虛而入肺失宣降 41 肺癌預后 幾乎所有的古 近代醫(yī)學家都認為此類疾病難治 預后不佳 42 中醫(yī)藥治療晚期NSCLC優(yōu)勢 改善和控制臨床癥狀 對放射治療和化學治療的增效減毒 改善骨髓抑制和免疫力 提高生活質(zhì)量 延長壽命等方面 1 3 4 2 43 專家經(jīng)驗總結(jié)之劉嘉湘 脾虛痰濕證 陰虛內(nèi)熱證 氣陰兩虛證 陰陽兩虛證 氣滯血瘀證 病機為本虛標實 以氣陰兩虛和陰虛內(nèi)熱為肺癌主要證候 44 專家經(jīng)驗總結(jié)之郁仁存 M1 M2 M4 M3 陰虛毒熱證 痰濕蘊肺證 氣血瘀滯證 肺腎兩虛證 內(nèi)虛 是腫瘤發(fā)生發(fā)展的關鍵 氣虛血瘀證在腫瘤晚期患者中普遍存在 45 專家經(jīng)驗總結(jié)之樸炳奎 絡病的病機特點貫穿肺癌病變的始終 肺癌的病因病機可以總結(jié)為正氣內(nèi)虛 毒傷肺絡 痰瘀內(nèi)蘊 絡息成積 以痰瘀毒阻絡為病機的關鍵 46 A B C D 痰瘀阻絡 氣陰兩虛 痰濕內(nèi)蘊 肺脾氣虛 C 47 脾虛痰濕證癥候 咳嗽 痰多 痰白粘稠 伴氣喘 胸脅悶痛 納少便溏 肢體沉重倦怠 舌淡胖或有齒痕 苔白膩 脈弦滑或濡滑治法 健脾燥濕 化痰散結(jié)氣滯血瘀證癥候 咳嗽不暢 胸痛如錐刺 痛有定處 或胸悶氣急 或痰血暗紅 便秘 口干 口唇紫暗 舌暗紅或紫暗 有瘀斑 瘀點等 舌苔薄 脈細澀或弦細治法 活血化瘀 理氣軟堅 分型論治 48 陰虛熱毒證癥候 咳嗽 無痰或痰少而粘 或痰中帶血 或咯血量多不止 伴胸悶氣急 心煩少寐 低熱盜汗 或壯熱不退 口干渴 大便干結(jié) 舌質(zhì)紅 苔薄黃 或光剝無苔或光絳無苔 脈細數(shù)治法 養(yǎng)陰清熱 解毒散結(jié)氣陰兩虛證癥候 咳嗽痰少 或痰稀粘稠 或痰中帶血 咳聲低弱 氣短喘促 倦怠乏力 面色晄白 或心悸怔忡 形瘦惡風 自汗或盜汗 口干少飲 舌質(zhì)紅或淡紅 脈細弱治法 益氣養(yǎng)陰 解毒散結(jié) 49 腎陽虧虛證癥候 咳嗽氣急 動則喘促 胸悶 腰酸耳鳴 惡寒肢冷 或心煩盜汗 夜間尿頻 舌淡紅或暗紅 舌苔薄白 脈沉細治法 滋陰溫陽 消腫散結(jié) 50 無痰 則無以生肺積脾為生痰之源 肺為貯痰之器 肺脾氣虛 陰陽失和 受于風寒或風熱之邪 初未能成積聚 正虛祛邪不力 日久留滯成痰 痰氣膠結(jié) 乃成肺積痰瘀化熱 灼傷血脈 則咳唾痰血痰凝著于皮下 則見缺盆結(jié)核 流著于骨 則成骨痹 流于腦 則頭痛目瞑肺癌臟腑病機與肺 脾二臟密切相關 痰結(jié)貫穿于肺癌由原發(fā)到轉(zhuǎn)移的整個病程化痰散結(jié)常選用 半夏 川貝 全瓜蔞等 51 治療肺癌應以益氣養(yǎng)陰為主益氣選用黃芪 黨參 太子參 白術養(yǎng)陰多選沙參 麥冬 生地可加五味子 煅牡蠣等收澀之品以斂陰肺癌早期 病在肺脾培土生金 虛則補其母 選藥既可入肺脾兩經(jīng) 又可滋肺陰益脾氣 如沙參 麥冬 白術 山藥 薏苡仁 黃芪 茯苓等肺癌晚期 肺脾腎多虛金水相生 可選用女貞子 枸杞子 五味子 菟絲子 益智仁 肉桂等益腎溫陽 52 瘀毒是引發(fā)肺癌重要因素 也是腫瘤生長轉(zhuǎn)移的病理基礎治療時充分考慮腫瘤 瘀毒 的特性加入解毒之品 如白花蛇舌草 白英 土茯苓 半枝蓮等加入活血化瘀之品 如赤芍 莪術 三七 炮山甲等 53 中醫(yī)藥治療肺癌獲得值得關注的療效 在緩解癥狀 改善生活質(zhì)量 延長生存期方面發(fā)揮特色肺癌是一種全身性疾病 中醫(yī)治療既考慮局部 又采取扶正培本方法 對改善患者局部癥狀和全身狀況都具有重要意義根據(jù)腫瘤不同階段合理利用現(xiàn)有的中醫(yī)治療手段 包括口服 靜點 灌腸 外敷 針灸等對患者進行綜合治療中藥不是 神藥 目前沒有發(fā)現(xiàn)任何一種中藥可以直接治愈癌癥 54 總結(jié) 多學科綜合治療是目前治療晚期NSCLC的主要方法 中醫(yī)是綜合治療中的一種手段 中藥在延緩腫瘤進展 改善生活質(zhì)量 增效解毒方面發(fā)揮極大作用 55 感謝聆聽 56