《腎病綜合征中西醫(yī)結(jié)合治療策略ppt課件》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《腎病綜合征中西醫(yī)結(jié)合治療策略ppt課件（44頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

腎病綜合征中西醫(yī)結(jié)合治療策略 1 定義分類(lèi)病因診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)并發(fā)癥治療 西醫(yī) 中醫(yī)調(diào)護(hù) 內(nèi)容 定義分類(lèi)病因診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)并發(fā)癥治療 西醫(yī) 中醫(yī)調(diào)護(hù) 2 腎病綜合征簡(jiǎn)稱(chēng)腎綜 是由多種病因 病理 發(fā)病機(jī)制和臨床疾病所引起的一組臨床癥侯群 難治性腎病綜合征是指原發(fā)性腎綜中的頻繁發(fā)作激素依賴(lài)和耐藥病例的總稱(chēng) 定義 3 定義 復(fù)發(fā) 指正規(guī)治療病情完全緩解后 7天內(nèi)至少連續(xù)3次尿蛋白 頻繁復(fù)發(fā) 半年內(nèi)2次或1年內(nèi)3次以上復(fù)發(fā)激素依賴(lài) 皮質(zhì)激素停藥或減量2周內(nèi)復(fù)發(fā) 且重復(fù)3次以上者激素抵抗 激素足量治療8周以上無(wú)效者 包括初治耐藥和復(fù)發(fā)后變?yōu)閷?duì)激素耐藥的病例 4 分類(lèi) 1 原發(fā)性腎病綜合征2 繼發(fā)性腎病綜合征 5 原發(fā) 微小病變 系膜增生 局灶硬化 膜性腎病 膜增生性腎小球腎炎 繼發(fā) 狼瘡性腎炎 糖尿病腎病 紫癜性腎炎 腫瘤相關(guān)性腎損害 分類(lèi) 6 病因 1 感染 2 藥物 3 毒物及過(guò)敏 4 腫瘤 5 多系統(tǒng)疾病 6 家族遺傳及代謝性疾病 7 其他 子癇 移植腎慢性排異等 繼發(fā)性腎病綜合征 在我國(guó)繼發(fā)性腎病綜合征中 以系統(tǒng)性紅斑狼瘡 糖尿病和過(guò)敏性紫癜最為常見(jiàn) 7 病因 感染嚴(yán)重低蛋白血癥腎病病理類(lèi)型患者醫(yī)從性差治療不規(guī)范 用量 療程其他 高脂血癥 高凝狀態(tài) 血栓形成 導(dǎo)致難治性腎綜的常見(jiàn)原因 8 診斷依據(jù) 1 大量蛋白尿 每日大于3 5克 2 低蛋白血癥 血漿白蛋白 30克 日 3 高脂血癥 4 水腫 其中1 2項(xiàng)為必備 但是嚴(yán)重的低蛋白血癥時(shí) 尿蛋白排出量常減少而達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn) 故臨床診斷腎綜時(shí)須對(duì)此注意 排除了繼發(fā)性腎綜 便可診為原發(fā)性腎綜 9 臨床表現(xiàn) 大量蛋白尿 血漿蛋白減低 水腫 高脂血癥 高膽固醇和高甘油三脂血癥 血清中低和極低密度脂蛋白濃度增加 常與低蛋白血癥并存 10 并發(fā)癥 1 感染2 血栓或栓塞 3 急性腎衰竭 4 營(yíng)養(yǎng)不良 5 小兒生長(zhǎng)發(fā)育遲緩 11 1 降脂治療 2 降壓治療 3 利尿治療 4 急性腎功能衰竭5 抗感染4 中藥皮膚 直腸透析 二 對(duì)癥治療 治療 一 一般治療 1 休息2 飲食 12 治療 三 引起腎綜的根本疾病的治療 目前主要使用激素 細(xì)胞毒藥物治療 激素治療的原則是首始量要足 治療劑量使用時(shí)間足夠長(zhǎng) 減量要慢 維持時(shí)間要長(zhǎng) 13 初發(fā)病例首始激素量要足夠大才能誘導(dǎo)腎綜迅速緩解 成人強(qiáng)的松的量應(yīng)為1mg kg d 必要時(shí)用至1 5mg kg d 小兒用量約為每公斤2 2 5mg kg 天 年齡越小則用量越大 但每天不宜超過(guò)80mg 1 首始治療階段 治療 14 通常用大劑量激素8周后便須減量 每周減量為原先每日劑量的10 成人每周減量一般為5mg 如果經(jīng)8周大劑量治療下不見(jiàn)好轉(zhuǎn) 甚或惡化 即應(yīng)按此速度繼續(xù)減量 乃至停藥 改用中藥治療 也可試加用環(huán)磷酰胺治療 通常用環(huán)磷酰胺0 2加入生理鹽水20ml中 靜脈注射 隔日一次或每日2 3 體重 小兒的量可稍大一些 累積總量小于150mg kg 2 減量治療階段 治療 15 激素減量治療階段應(yīng)視病人具體情況作持續(xù)治療 持續(xù)治療時(shí)間長(zhǎng)短不一 3 持續(xù)治療階段 治療 16 CTX治療NS 已證實(shí)是有效的藥物要聯(lián)合用藥劑量問(wèn)題在原發(fā)性NS治療中大劑量沖擊缺乏實(shí)證醫(yī)學(xué)的證據(jù) 17 MMF治療腎病綜合征 用于緩解NS時(shí)要聯(lián)合用藥目前無(wú)與CTX的比較最大的益處是副作用小很有前途的維持性用藥感染 肝功能損害 骨髓抑制是常見(jiàn)的副作用費(fèi)用是限制其廣泛使用的最大障礙 18 雷公藤多甙治療NS 是可選擇的聯(lián)合用藥方式單獨(dú)使用一般只是維持用藥療效與劑量有關(guān)肝損害 骨髓抑制 皮膚損害 胃腸道副作用 不育是常見(jiàn)的副作用致畸仍在研究中 19 ACEI與NS的治療 ACEI降尿蛋白的作用與ALB濃度有關(guān)ACEI降尿蛋白的作用與劑量有關(guān)ACEI降血壓的劑量不是降尿蛋白的劑量ACEI是輔助用藥ACEI可有益于維持血漿白蛋白 20 ARB與NS的治療 ARB降尿蛋白的作用與ACEI類(lèi)似兩類(lèi)藥物可互換兩類(lèi)藥物可合用 21 NSAIDs與NS 現(xiàn)認(rèn)為該類(lèi)藥物已無(wú)使用價(jià)值降尿蛋白作用是以犧牲腎功能為代價(jià)在NS中使用尤易導(dǎo)致ARF 22 中醫(yī)沒(méi)有腎綜病名 根據(jù)臨床表現(xiàn)可散見(jiàn)于 水腫 虛勞 癃閉 等病中 中醫(yī)認(rèn)為本病是先天不足 或煩勞過(guò)度 損傷正氣或久病失治 誤治 引起臟腑氣血 陰陽(yáng)不足 尤其是脾腎虧虛 四 中醫(yī)中藥治療 治療 23 腎虛則失封藏 精氣外瀉 下注膀胱則出現(xiàn)大量蛋白尿 脾虛則致精微物質(zhì)生化無(wú)源 加之腎虛外泄 則可致機(jī)體精氣更虧 故而出現(xiàn)低蛋白血癥 脾虛水濕運(yùn)化失司 腎虛氣化不利 水濕內(nèi)停 泛溢于肌膚則為水腫 脾腎俱虛 損及肝臟 而使肝陰亦虛 肝陰虛則肝陽(yáng)上亢 治療 四 中醫(yī)中藥治療 24 病變過(guò)程中 以肝 脾 腎功能失調(diào)為重心 致陰陽(yáng)氣血不足 為本病之本 水濕 濕熱 瘀血阻滯為本病之標(biāo) 表現(xiàn)為虛中挾實(shí)之復(fù)雜病理過(guò)程 因正氣虛弱 易復(fù)感外邪而加重病情 形成惡性循環(huán) 正氣愈虛 邪氣愈盛 濕濁諸邪阻滯更甚 致病情遷延難愈 治療 四 中醫(yī)中藥治療 25 主證 面色晃白 水腫較甚 或伴有腹水 胸水 小便不利或短少 形寒肢冷 納差便溏 舌質(zhì)淡體胖大 苔白膩或薄白 脈沉細(xì) 多見(jiàn)于激素治療前1周或未用激素階段 治法 溫補(bǔ)脾腎 利水消腫 方藥 真武湯加減 茯苓12克 白術(shù)9克 附子6克 草果10克 干姜10克 大腹皮15克 白茅根15克 甘草3克 脾腎陽(yáng)虛型 治療 26 主證 輕度浮腫 興奮易激動(dòng) 失眠盜汗 多毛 痤瘡 五心煩熱 口干咽燥 舌紅少津 脈細(xì)數(shù) 多見(jiàn)于腎綜的激素首始治療階段 治法 滋陰降火 方藥 二至丸和大補(bǔ)陰丸 旱蓮草15克 生地24克 枸杞子12克 女貞子12克 地骨皮15克 知母30克 龜板 先煎 30克 元參15克 陰虛火旺型 治療 27 主證 浮腫反復(fù)發(fā)作 小便不利 腰酸腿軟 頭暈耳鳴 口干咽燥 五心煩熱 四肢不溫 失眠盜汗 舌淡苔白 脈細(xì) 多見(jiàn)于腎綜遷延不愈 難治性腎綜 治法 陰陽(yáng)雙補(bǔ) 方藥 濟(jì)生腎氣丸加減 熟地15克 山藥30克 山萸肉30克 茯苓15克 丹皮8克 附子6克 肉桂6克 車(chē)前子 另包 30克 牛膝15克 麥冬15克 陰陽(yáng)兩虛型 治療 28 主證 面色萎黃 全身浮腫 或水腫較輕或原有高度水腫 已經(jīng)利尿 而浮腫減輕 少氣懶言 食少便溏 腰膝酸軟 小便短少 舌淡胖或邊有齒印 苔白膩或白滑 脈沉細(xì)無(wú)力 本型多見(jiàn)于激素的維持治療階段及用于常復(fù)發(fā)性腎綜鞏固治療者 治法 補(bǔ)脾益腎 利水化濕 方藥 參苓白術(shù)散和右歸丸加減 黨參15克 白術(shù)20克 茯苓20克 扁豆15克 山藥20克 苡仁15克 熟地12克 杜仲15克 山萸肉10克 枸杞子12克 菟絲子15克 脾腎氣虛型 治療 29 主證 面部及下肢浮腫 腰膝酸軟 頭暈耳鳴 心煩少寐 口干咽燥 小便短澀 大便秘結(jié)不暢 舌邊紅或質(zhì)偏紅 苔薄白膩或薄黃 脈弦細(xì) 多見(jiàn)于激素的維持治療階段 成人常復(fù)發(fā)性腎綜 治法 滋補(bǔ)肝腎 方法 六味地黃丸加減 熟地黃20克 山萸肉15克 山藥12克 澤瀉9克 丹皮9克 茯苓15克 甘草6克 肝腎陰虛型 治療 30 在腎蹤緩解后 主要是鞏固療效 防止復(fù)發(fā) 復(fù)發(fā)因素甚多 但最主要的是感染 特別是感冒 中醫(yī)認(rèn)為 肺主表 肺氣虛則易感受外邪 故應(yīng)補(bǔ)肺益氣固表 常用玉屏風(fēng)散配和治療 腎綜病人 久病入絡(luò) 必有瘀血內(nèi)停 故在激素治療的各個(gè)階段使用中藥的同時(shí)均應(yīng)加用活血化瘀通絡(luò)藥 如丹參20克 桃仁12克 紅花5克 川芎12克 當(dāng)歸尾9克 赤芍9克 益母草15克 懷牛膝9克 全蟲(chóng)3克 地龍9克等 治療 其他 31 治療 首始治療階段 由于強(qiáng)的松及CTX用量大 不可避免地出現(xiàn)明顯的副作用 如免疫功能低下 柯興氏綜合征等 臨床表現(xiàn)為面紅 滿月臉 顏面胸背部痤瘡 易激動(dòng) 失眠 口干咽燥 多食易饑 舌質(zhì)紅 舌苔黃膩等一派熱毒熾盛 陰精不足的癥狀 32 治療 首始治療階段 中醫(yī)治療的目的 就是減輕西藥的副作用 使西藥能更好地發(fā)揮作用 我們采用養(yǎng)陰清熱解毒佐以活血化瘀為原則 選用生地 麥冬 旱連草 蛇舌草 知母 解毒草 丹皮 水蛭 土茯苓 蒲公英等水煎內(nèi)服 每日1劑 即用腎康1號(hào) 33 治療 首始治療階段 面紅 滿月臉 顏面胸背部痤瘡 易激動(dòng) 失眠 口干咽燥 多食易饑 舌質(zhì)紅 舌苔黃膩等癥狀明顯減輕 34 治療 首始治療階段 N 64 35 治療 由于激素的減量 外源性腎上腺皮質(zhì)激素不斷減少 而患者自身的腎上腺皮質(zhì)功能受到抑制后尚未恢復(fù)正常 患者常不同程度地存在皮質(zhì)激素撤退綜合征 臨床表現(xiàn)為多汗 易感冒 部分患者易出現(xiàn)病情反跳 重新出現(xiàn)尿蛋白陽(yáng)性 白細(xì)胞下降 疲倦 舌質(zhì)淡暗 脈緩等癥狀 小劑量激素階段 36 治療 小劑量激素階段 中醫(yī)認(rèn)為強(qiáng)的松是一種具有陽(yáng)熱作用的藥物 隨著強(qiáng)的松的減量 外源性陽(yáng)氣在短時(shí)間內(nèi)驟然減少 而體內(nèi)自身的陽(yáng)氣難以在短期內(nèi)自生 所以補(bǔ)益肺腎之陽(yáng)氣非常必要 37 治療 中醫(yī)治療的目的主要是補(bǔ)肺氣防感冒和補(bǔ)腎陽(yáng)減輕撤藥反跳現(xiàn)象 并少佐活血化瘀 可選用黃芪 杜仲 菟絲子 黨參 淮山 白術(shù) 五味子 淫羊霍 丹參 防風(fēng) 茯苓 等水煎內(nèi)服 每日或隔日1劑 即腎康2號(hào) 小劑量激素階段 38 治療 小劑量激素階段 39 治療 經(jīng)過(guò)上2個(gè)階段的治療 絕大多數(shù)的LN患者病情都得到良好的控制 但由于病程較長(zhǎng) 用藥較多 一般都出現(xiàn)腎陽(yáng)虛衰 腎精不足的現(xiàn)象 表現(xiàn)為形寒肢冷 面晄白 頭暈耳鳴 腰膝酸軟 疲乏無(wú)力 舌質(zhì)淡胖 脈細(xì)弱等臨床癥狀 維持量階段 40 治療 可予溫陽(yáng)補(bǔ)腎 滋陰填精為原則 佐以活血化瘀 選用熟地 杜仲 川斷 鹿含草 黃芪 仙靈脾 黃精 丹參 益毋草 胡桃肉等水煎內(nèi)服 每周1 2劑 或碾粉每次3g 每天2次 長(zhǎng)期服用 維持量階段 41 護(hù)理 1 正確認(rèn)識(shí) 對(duì)待本病 水腫與蛋白尿關(guān)系2 常識(shí) 飲食 鹽 水的攝入 個(gè)人衛(wèi)生等3 預(yù)防感染4 慎用腎毒性藥物5 謹(jǐn)遵醫(yī)囑 定期檢查6 女性避孕 宣教 42 護(hù)理 指導(dǎo) 口腔 咽 呼吸道 皮膚等處護(hù)理指導(dǎo)按中醫(yī)分型選擇食物正確記錄尿量 體重正確收集尿標(biāo)本正確服藥 43 謝謝 44