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1、急性左心衰竭的護理心內(nèi)科一區(qū)心內(nèi)科一區(qū) 郭晶郭晶 教學目標1、了解急性左心衰發(fā)病機制。、了解急性左心衰發(fā)病機制。2、熟悉急性左心衰臨床表現(xiàn)。、熟悉急性左心衰臨床表現(xiàn)。3、掌握急性左心衰處理及護理。、掌握急性左心衰處理及護理。內(nèi)容一、概念一、概念二、病因和發(fā)病機制二、病因和發(fā)病機制三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)四、治療處理四、治療處理五、護理五、護理一、概念u 急性心力衰竭急性心力衰竭是指由于心臟功能異常是指由于心臟功能異常而出現(xiàn)的急性臨床發(fā)作。無論既往有無心而出現(xiàn)的急性臨床發(fā)作。無論既往有無心臟病病史均可發(fā)生。臨床以急性左心衰竭臟病病史均可發(fā)生。臨床以急性左心衰竭為常見，多表現(xiàn)為急性肺水腫或心源性休

2、為常見，多表現(xiàn)為急性肺水腫或心源性休克，是臨床最常見的急危重癥之一。克，是臨床最常見的急危重癥之一。二、病因與發(fā)病機制常見病因 心肌疾病心肌疾病瓣膜病瓣膜病高血壓性心臟病高血壓性心臟病冠心病冠心病主動脈關(guān)閉不全主動脈關(guān)閉不全高血壓危象高血壓危象 急性心肌梗死急性心肌梗死二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全 嚴重的心肌缺血嚴重的心肌缺血二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄 心肌梗死的機械并發(fā)癥心肌梗死的機械并發(fā)癥主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄 以前有左心室功能不全者以前有左心室功能不全者 出現(xiàn)新的梗死或缺血出現(xiàn)新的梗死或缺血心房黏液瘤心房黏液瘤肥厚性心臟病肥厚性心臟病 肥厚型心肌病肥厚型心肌病 老年人肥厚性心臟病老年人肥厚性

3、心臟病心肌病心肌病 擴張型心肌病擴張型心肌病 心肌炎心肌炎 CABG后左心室泵功能衰竭后左心室泵功能衰竭 心臟收縮力突然嚴重減弱，心排血量急劇心臟收縮力突然嚴重減弱，心排血量急劇減少，或左心室瓣膜急性返流，左室舒張末壓減少，或左心室瓣膜急性返流，左室舒張末壓迅速升高，肺靜脈回流不暢，導致肺靜脈壓迅速升高，肺靜脈回流不暢，導致肺靜脈壓快速升高，肺毛細血管壓隨之升高使血管內(nèi)液快速升高，肺毛細血管壓隨之升高使血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，形成急性肺水腫。體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，形成急性肺水腫。發(fā)病機制心臟結(jié)構(gòu)三、臨床表現(xiàn) u 突發(fā)氣促、呼吸困難突發(fā)氣促、呼吸困難u 情緒緊張、煩躁、恐情緒緊張、煩躁

4、、恐 懼，面色灰白或紫紺，懼，面色灰白或紫紺， 大汗，皮膚濕冷。大汗，皮膚濕冷。u 端坐呼吸，頻頻咳嗽，端坐呼吸，頻頻咳嗽， 典型者見咯粉紅色泡典型者見咯粉紅色泡 沫痰。沫痰。癥狀 ： 呼吸達呼吸達30304040次次/ /分，心率明顯加快；分，心率明顯加快；血壓開始可升高，之后下降甚至表現(xiàn)為休血壓開始可升高，之后下降甚至表現(xiàn)為休克狀態(tài)；兩肺滿布濕羅音或哮鳴音；心尖克狀態(tài)；兩肺滿布濕羅音或哮鳴音；心尖區(qū)第一心音減弱，第二心音亢進；聞舒張區(qū)第一心音減弱，第二心音亢進；聞舒張期奔馬律。期奔馬律。體征：發(fā)病胸片四、治療處理決定心臟泵功能的因素u 前負荷。前負荷。指收縮之前遇到的負荷，是舒指收縮之前遇

5、到的負荷，是舒 張末期伸展左心室肌纖維的力量或負荷。張末期伸展左心室肌纖維的力量或負荷。u 后負荷。后負荷。是指心室射血時所面對的阻抗，是指心室射血時所面對的阻抗， 即心室肌開始收縮后才遇到的負荷，也即心室肌開始收縮后才遇到的負荷，也 稱壓力負荷或收縮期負荷。稱壓力負荷或收縮期負荷。u 心肌收縮力。心肌收縮力。（一）一般措施u 體位。體位。坐位，使下肢靜脈回流減少。坐位，使下肢靜脈回流減少。 u 吸氧。吸氧。高流量吸氧，高流量吸氧，6 68L/min8L/min以上，可用面罩給以上，可用面罩給 氧，氧，30305050酒精濕化給氧。酒精濕化給氧。u 嗎啡。嗎啡。嗎啡有鎮(zhèn)靜和擴張血管的作用。早期

6、即予嗎嗎啡有鎮(zhèn)靜和擴張血管的作用。早期即予嗎啡啡3-5mg3-5mg靜推，必要時可重復應(yīng)用靜推，必要時可重復應(yīng)用1 1次。老年病人應(yīng)減量次。老年病人應(yīng)減量或改肌注。注意觀察呼吸和血氧情況?；蚋募∽ⅰＷ⒁庥^察呼吸和血氧情況。u 氨茶堿。氨茶堿。解除支氣管痙攣，一定的正性肌力和利解除支氣管痙攣，一定的正性肌力和利 尿作用。尿作用。u 誘因的治療。誘因的治療。 如快速性心律失常誘發(fā)的急性肺水腫，如快速性心律失常誘發(fā)的急性肺水腫， 藥物治療無效時，應(yīng)行電復律治療。藥物治療無效時，應(yīng)行電復律治療。u 利尿劑。利尿劑。通過減少總血流量而降低肺靜脈壓。速尿通過減少總血流量而降低肺靜脈壓。速尿20 40mg快

7、速靜注，必要時可增加劑量重復使用?？焖凫o注，必要時可增加劑量重復使用。u 靜脈擴張劑。靜脈擴張劑。硝酸甘油小劑量時，作用外周靜脈，降硝酸甘油小劑量時，作用外周靜脈，降 低右心室和左心室充盈壓；大劑量時，可產(chǎn)生輕度的低右心室和左心室充盈壓；大劑量時，可產(chǎn)生輕度的 小動脈擴張作用，結(jié)果可增加心輸出量。劑量小動脈擴張作用，結(jié)果可增加心輸出量。劑量:10ug- 300ug。u 輪流結(jié)扎四肢。輪流結(jié)扎四肢。應(yīng)用血壓袖帶結(jié)扎肢體，充氣到舒張應(yīng)用血壓袖帶結(jié)扎肢體，充氣到舒張 壓以下壓以下10mmHg,10mmHg,可儲留約可儲留約700ml700ml的血液在外周。的血液在外周。u 血液濾過或腹膜透析。血液濾

8、過或腹膜透析。（二）降低前負荷（三）降低后負荷u 硝普鈉。硝普鈉。為均衡的血管擴張劑，引起小動脈為均衡的血管擴張劑，引起小動脈 和靜脈容量血管擴張，可增加心輸出量和減和靜脈容量血管擴張，可增加心輸出量和減 輕肺瘀血。輕肺瘀血。u 其他血管擴張劑。其他血管擴張劑。如酚妥拉明。如酚妥拉明。 （四）正性肌力藥u 多巴酚丁胺。多巴酚丁胺。增強心肌收縮力，增加心輸出增強心肌收縮力，增加心輸出 量。劑量量。劑量:2.515ug/(minkg)。u 多巴胺。多巴胺。作用與多巴酚丁胺相似。劑量作用與多巴酚丁胺相似。劑量:25 ug/(minkg)開始。開始。u 氨力農(nóng)和米力農(nóng)。氨力農(nóng)和米力農(nóng)。增加心輸出量、降

9、低左心增加心輸出量、降低左心 室充盈壓、降低血管阻力作用。室充盈壓、降低血管阻力作用。u 洋地黃。洋地黃。西地蘭西地蘭0.2-0.4mg稀釋后緩慢靜注。稀釋后緩慢靜注。用藥小結(jié) 速尿速尿 嗎啡嗎啡 硝酸甘油、硝普鈉硝酸甘油、硝普鈉 多巴胺、多巴酚丁胺多巴胺、多巴酚丁胺 西地蘭西地蘭其他治療u 無創(chuàng)通氣：無創(chuàng)通氣：加壓給氧，使肺泡內(nèi)壓在吸加壓給氧，使肺泡內(nèi)壓在吸 氣時增加，一方面可使氣體交換增加，氣時增加，一方面可使氣體交換增加， 另一方面可以對抗組織液向肺泡內(nèi)滲液。另一方面可以對抗組織液向肺泡內(nèi)滲液。u 機械通氣：機械通氣：可減少呼吸肌作功，降低耗可減少呼吸肌作功，降低耗 氧量。氧量。其他治療

10、 主動脈內(nèi)球囊反搏：主動脈內(nèi)球囊反搏：氣囊充氣：氣囊充氣：增加冠脈血流和心肌供氧，增加全身灌注。氣囊排氣：氣囊排氣：降低心臟射血阻力，減輕心臟后負荷，增加心臟排血量，減少心肌耗氧量。其他治療 漂浮導管：漂浮導管：監(jiān)測血流動力學監(jiān)測血流動力學 （PCWP 、PAP 、CVP 、CI、CO ）。）。五、護理1 1、急性左心衰是一種嚴重狀態(tài)，可威脅患、急性左心衰是一種嚴重狀態(tài)，可威脅患 者生命，必須重視。凡患者病情突然變者生命，必須重視。凡患者病情突然變 化，考慮為急性左心衰者，及時告知患化，考慮為急性左心衰者，及時告知患 者家屬，簽病重病危通知書。者家屬，簽病重病危通知書。2 2、即刻取坐位、半臥

11、位。、即刻取坐位、半臥位。3 3、高流量酒精濕化吸氧。、高流量酒精濕化吸氧。保持呼吸通暢，保持呼吸通暢， 觀察病人咳嗽情況，痰液性質(zhì)和量，協(xié)觀察病人咳嗽情況，痰液性質(zhì)和量，協(xié) 助病人咳嗽、排痰。助病人咳嗽、排痰。一般護理4、建立靜脈通道、心電血壓監(jiān)測、及時記、建立靜脈通道、心電血壓監(jiān)測、及時記 錄病情變化。錄病情變化。5 5、病情監(jiān)測：嚴密觀察病人呼吸頻率、深、病情監(jiān)測：嚴密觀察病人呼吸頻率、深 度、意識、精神狀態(tài)，皮膚顏色及溫度度、意識、精神狀態(tài)，皮膚顏色及溫度 ， 肺部羅音的變化，記出入量。監(jiān)測肺部羅音的變化，記出入量。監(jiān)測 血電解質(zhì)、血氣分析結(jié)果。血電解質(zhì)、血氣分析結(jié)果。一般護理6 6、

12、對安置漂浮導管者應(yīng)監(jiān)測血流動力學、對安置漂浮導管者應(yīng)監(jiān)測血流動力學 指標的變化，以判斷藥物療效和病情指標的變化，以判斷藥物療效和病情 進展。進展。7 7、心理護理、心理護理一般護理用藥護理1 1、用嗎啡時，注意病人有無呼吸抑制、用嗎啡時，注意病人有無呼吸抑制、 心動過緩；心動過緩；2 2、用利尿劑要注意尿量、監(jiān)測電解質(zhì)；、用利尿劑要注意尿量、監(jiān)測電解質(zhì)；用藥護理3 3、用血管擴張劑要注意調(diào)節(jié)輸液速度、用血管擴張劑要注意調(diào)節(jié)輸液速度、 監(jiān)控血壓變化，防止低血壓的發(fā)生，監(jiān)控血壓變化，防止低血壓的發(fā)生， 用硝普鈉應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，避光滴注。用硝普鈉應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，避光滴注。 硝普鈉含有氰化物，連續(xù)使用不超過硝

13、普鈉含有氰化物，連續(xù)使用不超過 24h 24h。4 4、洋地黃制劑靜脈使用時要稀釋，推注、洋地黃制劑靜脈使用時要稀釋，推注 速度宜緩慢，同時觀察心電圖變化。速度宜緩慢，同時觀察心電圖變化。健康指導1 1、向病人及家屬介紹急性心力衰竭的病、向病人及家屬介紹急性心力衰竭的病 因，繼續(xù)針對基本病因和誘因進行治因，繼續(xù)針對基本病因和誘因進行治 療。療。2 2、告知有心臟病史的病人，在靜脈輸液、告知有心臟病史的病人，在靜脈輸液 前應(yīng)主動向醫(yī)護人員說明病情，便于前應(yīng)主動向醫(yī)護人員說明病情，便于 在輸液時監(jiān)控輸液量及速度。在輸液時監(jiān)控輸液量及速度。3 3、出入量的控制。、出入量的控制。六、小結(jié)1、急性左心衰的臨床表現(xiàn)。、急性左心衰的臨床表現(xiàn)。2、急性左心衰的處理及護理。、急性左心衰的處理及護理。預(yù)后 急性肺水腫發(fā)作過后，如原發(fā)病因得急性肺水腫發(fā)作過后，如原發(fā)病因得以去除，病人可完全恢復；若原發(fā)病因繼以去除，病人可完全恢復；若原發(fā)病因繼續(xù)存在，病人可有一段穩(wěn)定時間，待有誘續(xù)存在，病人可有一段穩(wěn)定時間，待有誘因時又再次發(fā)生心力衰竭。因時又再次發(fā)生心力衰竭。