《醫(yī)學(xué)交流課件：覆膜膽道支架》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《醫(yī)學(xué)交流課件：覆膜膽道支架（51頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、覆膜膽道支架目前的適應(yīng)癥 胰腺癌 膽管癌 原發(fā)硬化性膽管炎 Klatskin腫瘤 壺腹癌 膽囊癌 肝外膽管癌 導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤良性狹窄 肝移植后膽管狹窄 慢性胰腺炎導(dǎo)致的膽管狹窄 膽管手術(shù)術(shù)后狹窄 由原發(fā)硬化性膽管炎（PSC）導(dǎo)致的狹窄解剖結(jié)構(gòu)概述目前的臨床需要未被滿足 良性情況 多個(gè)塑料支架需要許多次昂貴的介入治療。 鎮(zhèn)靜 麻醉/ 患者依從性問(wèn)題可能導(dǎo)致造成非優(yōu)選治療和需要進(jìn)行額外手術(shù)和花費(fèi)。 通向外科手術(shù)的橋梁 新輔助治療正變得更平常，以使某些癌癥的分期提前并最終治愈。 手術(shù)等待時(shí)間/新輔助治療期間可能導(dǎo)致塑料支架形成阻塞。 對(duì)體內(nèi)有阻塞支架的患者進(jìn)行化療可能導(dǎo)致兇險(xiǎn)的敗血癥和惡化。 未

2、知診斷/未分期 目前不能立即應(yīng)用到大部分適用的治療中。未確診 / 未分期已知良性惡性不能手術(shù)通往外科手術(shù)的橋梁覆膜金屬支架的機(jī)遇目前適應(yīng)癥可膽道內(nèi)釋放、回收，減少膽汁反流的并發(fā)癥最小直徑6mm文獻(xiàn)摘錄：臨床上留置金屬支架(末端在乳頭外)的患者不時(shí)會(huì)有不明原因的發(fā)熱、膽絞痛或膽管炎發(fā)生，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。既往的研究顯示，SEMS置人術(shù)后膽管炎的發(fā)生率為65 22。中華消化內(nèi)鏡雜志2010年12月第27卷第12期，東方肝膽醫(yī)院，胡冰等 浸潤(rùn)式硅膠膜，有效防止支架移位 鎳鈦合金絲編織，柔順性和徑向支撐好 可選全覆膜或部分覆膜報(bào)告的研究中停留時(shí)間大不相同，平均時(shí)間范圍從3個(gè)月至10個(gè)月，單獨(dú)的

3、時(shí)間范圍是1天至2年。盡管顯示在總膽管中時(shí)間相當(dāng)長(zhǎng)，報(bào)告了很少的病例不能取出覆膜SEMS。在覆膜SEMS中與延長(zhǎng)植入時(shí)間相關(guān)的并發(fā)癥（位移、阻塞和膽管炎）已顯著較小?？傊褂酶材EMS治療良性膽管狹窄病變是安全和有效的。*Robert S. Walsh, M.D., Use of Covered Self-Expandable Metallic Stents for Benign Biliary Disease White Paper 文獻(xiàn)回顧常用規(guī)格型號(hào) 支架直徑：6mm、8mm、10mm 支架長(zhǎng)度：40mm、50mm、60mm、70mm、80mm 置入器直徑：3.0mm 置入器長(zhǎng)度：1

4、800mm 選配件：回收線膽道支架治療膽管狹窄的新觀點(diǎn)膽管狹窄的分類 良性膽管狹窄 惡性膽管狹窄 性質(zhì)不明的膽管狹窄良性膽管狹窄 手術(shù)損傷 肝移植術(shù)后 慢性炎癥（慢胰、PSC、AIP、IGG4相關(guān)疾?。┠懝芰夹元M窄的內(nèi)鏡治療膽管良性狹窄的內(nèi)鏡治療 塑料支架（單根？多根？） 覆膜金屬支架 支架更換時(shí)間？塑料支架治療膽管良性狹窄塑料支架治療膽管良性狹窄漸進(jìn)式多支架置入平均ERCP5次狹窄緩解率60-100%慢性胰腺炎效果差Endoscopy,2012,44;277World J Gastrointest Endosc 2016 ,8: 220覆膜金屬支架治療膽管良性狹窄覆膜金屬支架治療膽管良性狹窄

5、 效果如何 是否安全（能否取出？移位？） 多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)可以取出全覆膜金屬支架治療良性膽道狹窄全覆膜金屬支架治療良性膽道狹窄全全覆膜金屬支架治療良性覆膜金屬支架治療良性膽道膽道狹窄狹窄Gastroenterology 2014; 147:385395一個(gè)前瞻性非一個(gè)前瞻性非隨機(jī)研究隨機(jī)研究中中包括包括1111個(gè)國(guó)家的個(gè)國(guó)家的1313個(gè)個(gè)中心中心入入組組177177名良性膽道狹窄的患者，接受全覆膜自膨式名良性膽道狹窄的患者，接受全覆膜自膨式金屬支架金屬支架, ,狹窄狹窄 匯合處匯合處2cm2cm。 對(duì)于對(duì)于慢性胰腺炎慢性胰腺炎或或膽囊切除術(shù)膽囊切除術(shù)患者患者，計(jì)劃在，計(jì)劃在10-1210-12個(gè)月取

6、出個(gè)月取出支架；支架；對(duì)于對(duì)于肝移植術(shù)后肝移植術(shù)后患者患者，計(jì)劃在，計(jì)劃在4-64-6個(gè)月取出支架。個(gè)月取出支架。FCSEMS植入后的狹窄解除率植入后的狹窄解除率CP慢性胰腺炎OLT原位肝移植CCY膽囊切除術(shù) 在來(lái)自按計(jì)劃按計(jì)劃取出FCSEMS的CP、OLT、CCY組的患者中，狹窄治愈率分別為90.5%、88.0%和90.9%。 CP患者的結(jié)果很好。不僅是短期狹窄解除率較高，而且復(fù)發(fā)率僅為10.5%。 狹窄解決的135位患者中的116位（約85%）在留置結(jié)束后平均隨訪20.3個(gè)月（IQR，12.924.3個(gè)月）時(shí)仍無(wú)復(fù)發(fā)，長(zhǎng)期隨訪評(píng)價(jià)仍在繼續(xù)。 利用Kaplan-Meier分析得到在此期間復(fù)發(fā)

7、的總體發(fā)生率為14.8%（95% CI，8.2%20.9%）。復(fù)發(fā)率復(fù)發(fā)率 FCSEMS遷移風(fēng)險(xiǎn)與患者人群顯著相關(guān)。在CP患者中觀察到最低的遷移率。移位移位并發(fā)癥并發(fā)癥 在所有3個(gè)患者組中膽管炎發(fā)燒是最常見的并發(fā)癥，也明顯與支架移位相關(guān)。 27.3%的患者發(fā)生與支架置入或取出相關(guān)的嚴(yán)重不良事件，最常見為膽管炎。覆膜金屬支架治療膽管良性狹窄覆膜金屬支架治療膽管良性狹窄 所有所有試圖試圖移除移除WallflexWallflex FCSEMSFCSEMS的的病人最后都成功地在內(nèi)病人最后都成功地在內(nèi)鏡下移除了支架鏡下移除了支架。 近近75%75%的的患者患者在在延長(zhǎng)延長(zhǎng)支架支架留置留置時(shí)間時(shí)間后后能能

8、成功成功取出取出FCSEMSFCSEMS，且狹窄且狹窄得到得到解除（解除（1212個(gè)月）個(gè)月）。 約約85%85%這樣的病人在平均這樣的病人在平均2020個(gè)月的隨訪中仍無(wú)狹窄個(gè)月的隨訪中仍無(wú)狹窄。 FCSEMSFCSEMS移位風(fēng)險(xiǎn)與患者人群顯著相關(guān)。移位風(fēng)險(xiǎn)與患者人群顯著相關(guān)。金屬支架與塑料支架的比較金屬支架與塑料支架的比較JAMA.2016，22-29;315(12)金屬支架與塑料支架的比較金屬支架與塑料支架的比較多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究入組入組112112名名良性膽道狹窄的患者良性膽道狹窄的患者，排除膽管直徑，排除膽管直徑6mm6月） 不同狹窄原因療效有差異 金屬支

9、架可以明顯減少ERCP操作次數(shù) OLT術(shù)后病人支架更容易移位惡性膽管狹窄惡性膽管狹窄 遠(yuǎn)端膽管狹窄塑料支架 or金屬支架 遠(yuǎn)端膽管狹窄覆膜支架or不覆膜支架 肝門膽管狹窄塑料支架or金屬支架 肝門部膽管狹窄單支架or多支架 惡性阻塞性黃疸術(shù)前是否需要減黃比較自膨式金屬支架和塑料支架在惡性膽管梗阻中的應(yīng)用：薈萃分析GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY 2015;82:256-67納入涉及19891989例患者例患者（1045枚SEMS和944枚PS）的1919項(xiàng)研究項(xiàng)研究，對(duì)SEMS與PS進(jìn)行比較。還納入了7 7項(xiàng)項(xiàng)涉及634634例患者例患者（346例單側(cè)，268側(cè)雙側(cè)）的比較

10、單側(cè)與雙側(cè)支架植入術(shù)的研究。對(duì)比對(duì)比3030天天堵塞堵塞率率SEMS的30天堵塞率（n = 5項(xiàng)研究，728例） 3%低于PS 8%對(duì)比對(duì)比長(zhǎng)期長(zhǎng)期堵塞堵塞率率SEMS的長(zhǎng)期堵塞率（15項(xiàng)研究，1727例） 27% 低于PS 47% 對(duì)比對(duì)比3030天天死亡死亡率率SEMS與PS在肝門部或遠(yuǎn)端惡性梗阻中的30天死亡率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異對(duì)比支架植入成功對(duì)比支架植入成功率率SEMS的支架植入成功率 高于 PS .對(duì)比治療失敗率對(duì)比治療失敗率 整體來(lái)看，使用PS與使用SEMS相比更可能發(fā)生治療失敗。對(duì)比再次介入需要對(duì)比再次介入需要 薈萃分析顯示，與PS相比，SEMS的再介入治療次數(shù)更少。對(duì)比膽管炎發(fā)生率對(duì)

11、比膽管炎發(fā)生率 使用SEMS的不良事件較少。 8%使用SEMS的患者發(fā)生了膽管炎，相比之下，PS的這一比例為21%患者。單側(cè)支架單側(cè)支架vs.vs.雙側(cè)支架：堵塞率雙側(cè)支架：堵塞率 單側(cè)支架植入術(shù)與雙側(cè)支架植入術(shù)用于肝門部惡性梗阻時(shí)的堵塞率未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。單側(cè)支架單側(cè)支架vs.vs.雙側(cè)支架：雙側(cè)支架：3030天死亡率天死亡率 單側(cè)支架植入術(shù)與雙側(cè)支架植入術(shù)的30天死亡率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異.單側(cè)支架單側(cè)支架vs.vs.雙側(cè)支架：植入成功率雙側(cè)支架：植入成功率 單側(cè)支架植入術(shù)的植入成功率高于雙側(cè)支架植入術(shù).單側(cè)支架單側(cè)支架vs.vs.雙側(cè)支架：治療失敗率雙側(cè)支架：治療失敗率 治療失敗率或膽管炎無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)

12、差異。 在肝門部和遠(yuǎn)端惡性梗阻中應(yīng)將SEMS視為膽道惡性梗阻的首首選治療方案選治療方案，因?yàn)榕cPS相比，SEMS有較低的堵塞率，治療失敗事件更少，對(duì)再介入治療的需求更少，并且不良事件更少。 應(yīng)盡量避免放置多支支架(雙側(cè)），因?yàn)樵诙鹿芑蛑委熓〉陌l(fā)生率方面并沒有比單支支架更具優(yōu)勢(shì)。關(guān)鍵信息比較覆膜和無(wú)覆膜自膨式金屬支架治療惡性遠(yuǎn)端膽管梗阻Gastrointestinal Endoscopy 2011;74:321-7共納入5 5項(xiàng)項(xiàng)涉及781781名患者名患者的多中心、隨機(jī)試驗(yàn)。在這些患者中，有539名（69%）患者的惡性膽道梗阻由胰腺癌引起。有一項(xiàng)研究只涉及肝外膽道癌患者。所有研究均為多中心試

13、驗(yàn)?；颊呱嫫诨颊呱嫫谥Ъ芡〞称谥Ъ芡〞称谠俟Ｗ钑r(shí)間再梗阻時(shí)間( (支架有效時(shí)間支架有效時(shí)間) )均數(shù)差下限 上限p值均數(shù)差和95% CI均數(shù)差 下限 上限 P值 均數(shù)差和95% CI支持支持覆膜覆膜支持無(wú)覆膜支持無(wú)覆膜患者存活期、支架通暢期和再梗阻時(shí)間 與USEMS相比，CSEMS的支架通暢期顯著顯著延長(zhǎng)延長(zhǎng)，且至再梗阻的時(shí)間更再梗阻的時(shí)間更長(zhǎng)長(zhǎng)。不良事件的概率不良事件的概率腫瘤長(zhǎng)入腫瘤長(zhǎng)過(guò)膽泥形成支架移位 膽囊炎 胰腺炎支持支持覆膜覆膜支持支持無(wú)覆膜無(wú)覆膜RR 上限 下限 P值 覆膜 無(wú)覆膜 RR和95% CI事件/總數(shù) 就不良事件而言，未觀察到兩組之間的膽囊炎膽囊炎或胰腺炎胰腺炎發(fā)生率

14、存在差異。兩組的上述并發(fā)癥發(fā)生率均約為2%。關(guān)鍵信息關(guān)鍵信息 對(duì)于遠(yuǎn)端惡性膽道梗阻患者，覆膜的自膨式金屬支架的通暢期比無(wú)覆膜的顯著更長(zhǎng)。累積支架通暢期的平均延長(zhǎng)天數(shù)為61天。 覆膜自膨式金屬支架延長(zhǎng)了再梗阻的時(shí)間。 覆膜自膨式金屬支架并不增加膽囊炎、胰腺炎的發(fā)生。惡性膽道梗阻術(shù)前減黃惡性膽道梗阻術(shù)前減黃 是否需要術(shù)前減黃 塑料支架 or 金屬支架何時(shí)需要術(shù)前減黃何時(shí)需要術(shù)前減黃患者不能立即進(jìn)行手術(shù)者 膽管炎、嚴(yán)重瘙癢、嚴(yán)重的梗阻性黃疸、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差、需要進(jìn)行新輔助化療用何種支架術(shù)前減黃用何種支架術(shù)前減黃自膨式金屬支架優(yōu)于塑料支架覆膜支架優(yōu)于不覆膜支架 自膨式金屬支架 對(duì)于接受新輔助療法的病人更安全 術(shù)中可取出，不影響手術(shù) 一旦證明手術(shù)不可施行，金屬支架能更好地持續(xù)為膽道減壓1Van der Gaag et al. N Engl J Med 2010; 362: 129-372Mullen et al. J Gastrointest Surg 2005; 9: 1094-11053Kitano et al. Am J Gastroenterol 2013; 108: 1713-224Pop et al. Surg Endosc 2011; 25: 613-85Siddique et al. J Clin Gastroenterol 2011; 45: 824-7