《醫(yī)學(xué)交流課件：主動脈潰瘍的腔內(nèi)治療》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《醫(yī)學(xué)交流課件：主動脈潰瘍的腔內(nèi)治療（44頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、LOGO1LOGO2021-12-102主動脈潰瘍特殊的主動脈急癥主動脈潰瘍(Aortic ulcer, AU)是急性主動脈綜合征(Acute aortic syndromes, AAS )的一種， AAS是一組臨床癥狀相似、發(fā)病急、威脅 生命的一組主動脈疾患，發(fā)病機理不同，但可合并存在或相互演變， 包括：主動脈夾層(Aortic Dissection, AD)主動脈壁間血腫 (Intramural Hematoma, IMH)穿透性主動脈潰瘍(Penetrating aortic ulcer, PAU)動脈瘤破裂創(chuàng)傷性主動脈離斷LOGO2021-12-103主動脈夾層真/假性動脈瘤AAS之間

2、的相互轉(zhuǎn)化壁間血腫主動脈潰瘍向內(nèi)破裂向外擴張或破裂局限于中層向內(nèi)破裂向外擴張或破裂LOGO2021-12-104AAS的病理生理特點LOGO2021-12-105主動脈潰瘍的發(fā)病機制PAU發(fā)病于主動脈粥樣硬化斑塊，初為斑塊表面潰瘍，隨著病情進(jìn)展，潰瘍侵入內(nèi)膜，形成內(nèi)膜下潰瘍并可有血腫形成，病變沿主動脈橫軸進(jìn)展，一般比較局限，一旦穿透內(nèi)膜后可在動脈中層形成血腫，侵及外膜導(dǎo)致假性動脈瘤或囊狀動脈瘤，部分患者可致破裂。 LOGO2021-12-106主動脈潰瘍的特點發(fā)病原因高血壓動脈粥樣硬化臨床特征多發(fā)生于60歲的老年男性多伴有高血壓廣泛的動脈粥樣硬化和鈣化發(fā)生部位一般為局限性病變多發(fā)生在降主動脈流

3、行病學(xué)特點大約占AAS的2-11%最終破裂的發(fā)生率高達(dá)38%影像學(xué)表現(xiàn)“充盈缺損”深大的“龕影”可合并局限性IMH可合并多種并發(fā)癥血液外滲縱隔血腫心包出現(xiàn)LOGO2021-12-107主動脈潰瘍的分型按照病理生理學(xué)特點，多參照Stanford分型Stanford A型：累及升主動脈及主動脈弓Stanford B型：累及左鎖骨下動脈以下的降主動脈(約90%)按照起病緩急急性PAU（起病時間2個月）按照病變的復(fù)雜程度單純型（simple type）復(fù)雜型（complex type）Stanford AStanford BLOGO2021-12-108主動脈潰瘍的治療生活方式干預(yù) 藥物治療 腔內(nèi)治療

4、 手術(shù)治療LOGO2021-12-109主動脈潰瘍腔內(nèi)治療逐漸成為優(yōu)選手段主動脈潰瘍腔內(nèi)治療優(yōu)勢微創(chuàng)性，避免開胸開腹的巨大手術(shù)創(chuàng)傷避免了手術(shù)較大量的失血等風(fēng)險避免患者對于手術(shù)的恐懼而不愿接受手術(shù)較低的操作并發(fā)癥較低的圍手術(shù)期死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率再次干預(yù)的可行性較短的臥床時間和較快的身體恢復(fù)、生活質(zhì)量 的快速改善LOGO2021-12-1010主動脈潰瘍的腔內(nèi)治療 腔內(nèi)治療的術(shù)前評估1 腔內(nèi)治療的適應(yīng)癥2 腔內(nèi)治療的療效3 腔內(nèi)治療的并發(fā)癥4LOGO2021-12-10此處添加公司信息11第一節(jié)LOGO2021-12-1012腔內(nèi)治療的術(shù)前評估1.1患者整體狀態(tài)的評估術(shù)前需認(rèn)真評估患者的一般狀態(tài)

5、，有無嚴(yán)重合并病，有無重要臟器功能受損，患者的預(yù)期生存期，患者的期望值，患者接受腔內(nèi)手術(shù)的風(fēng)險性及成功率。 主動脈潰瘍患者多合并基礎(chǔ)疾病，周身血管伴有廣泛的動脈粥樣硬化改變，因此術(shù)前評估及其重要。LOGO2021-12-1013腔內(nèi)治療的術(shù)前評估1.2高血壓的評估及處理PAU的患者往往合并高血壓病，建議術(shù)前控制性降壓至120/80mmHg以下，以降低PAU發(fā)展成夾層及破裂風(fēng)險。1.3心率的評估心率過快亦會導(dǎo)致PAU加重并發(fā)展成主動脈夾層，因此，術(shù)前應(yīng)用-受體阻滯劑控制心率也很必要。LOGO2021-12-1014腔內(nèi)治療的術(shù)前評估1.4術(shù)前檢查的評估 1.4.1 CTA：敏感性及特異性達(dá)100

6、%，可顯示動脈壁的斑塊和鈣化程度，明確Stanford 分型； 1.4.2 MRI： 組織分辨率高，能清晰地顯示潰瘍口部位，敏感性和特異性高達(dá)100，不適用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者； 1.4.3 TEE：血管壁增厚和斑塊形成，及邊緣不規(guī)則“火山口”樣的潰瘍形成，遠(yuǎn)端潰瘍的敏感性降低； 1.4.4 DSA：腔內(nèi)治療的術(shù)前準(zhǔn)備，明確潰瘍口位置。Am J Cardiol. 2015;115(11):1595-1600.LOGO2021-12-10此處添加公司信息15第一節(jié)LOGO2021-12-1016腔內(nèi)治療的適應(yīng)癥2.1 明確主動脈潰瘍的分型 術(shù)前行全主動脈CTA明確PAU的Stanford 分

7、型：Stanford A型：建議開放手術(shù)治療；單純型Stanford B型：可以藥物隨訪，可以腔內(nèi)治療；復(fù)雜型Stanford B型：建議腔內(nèi)治療。腔內(nèi)技術(shù)和器材的發(fā)展使得腔內(nèi)治療適應(yīng)證逐漸擴大，近年來越來越多的Stanford B型 PAU 患者受益于腔內(nèi)治療。Seminars in interventional radiology. 2011;18(2):10-22.LOGO2021-12-1017腔內(nèi)治療的適應(yīng)癥2.2 主動脈潰瘍腔內(nèi)治療的適應(yīng)癥 2.2.1癥狀性PAU： 癥狀明顯：反復(fù)發(fā)作的疼痛及放射痛； 主動脈直徑擴張； PAU的直徑和深度：直徑20mm，深度10mm； 血流動力學(xué)不

8、穩(wěn)定，進(jìn)展形成其他疾病，存在潛在破裂風(fēng)險。2.2.2 無癥狀性PAU： 密切隨訪，CTA提示PAU直徑增長5mm或主動脈MAD55mm -是為手術(shù)干預(yù)指征.LOGO2021-12-1018腔內(nèi)治療的適應(yīng)癥2.3 主動脈潰瘍的疾病進(jìn)展 2.3.1 主動脈夾層紅箭頭示降主動脈PAU+IMH3天后，進(jìn)展為降主動脈ADLOGO2021-12-1019腔內(nèi)治療的適應(yīng)癥2.3 主動脈潰瘍的疾病進(jìn)展 2.3.2 假性動脈瘤主動脈弓部PAU進(jìn)展形成假性動脈瘤LOGO2021-12-1020腔內(nèi)治療的適應(yīng)癥2.3 主動脈潰瘍的疾病進(jìn)展 2.3.3 囊狀動脈瘤降主動脈中部PAU進(jìn)展形成囊狀動脈瘤LOGO2021-

9、12-1021腔內(nèi)治療的適應(yīng)癥2.3 主動脈潰瘍的疾病進(jìn)展 2.3.4 破裂主動脈弓部PAU潰瘍形成大量血性胸腔積液降主動脈潰瘍伴外膜下血腫形成LOGO2021-12-10此處添加公司信息22第一節(jié)LOGO2021-12-1023隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，主動脈疾病腔內(nèi)治療具有較高的技術(shù)成功率，Stanford B型 AAS的臨床療效已有逐漸取代藥物治療的趨勢，但腔內(nèi)治療的風(fēng)險我們依然不能忽視 針對操作過程的每一細(xì)節(jié)進(jìn)行考慮并做好充分的準(zhǔn)備至關(guān)重要。 LOGO2021-12-1024腔內(nèi)治療的療效3.1 腔內(nèi)治療的技術(shù)要點合理選擇入路動脈：避免狹窄、迂曲、鈣化嚴(yán)重的動脈；明確潰瘍數(shù)量及位置：注意多發(fā)

10、潰瘍，為支架置入做準(zhǔn)備；選擇合適的支架：支架的大小，長度及順應(yīng)性；注意內(nèi)臟動脈的保護(hù)：預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；合理運用新興技術(shù)：開窗技術(shù)，煙囪技術(shù)，分支支架等LOGO25腔內(nèi)治療的療效Case 1老年患者，男性突發(fā)胸背部疼痛10天急測血壓180/100mmHg主動脈CTA： 主動脈潰瘍+壁間血腫既往高血壓病史1年充分評估，擬行腔內(nèi)治療術(shù)前術(shù)前CTA影像，主動脈弓部潰瘍影像，主動脈弓部潰瘍+IMH，箭頭示潰瘍處，箭頭示潰瘍處LOGO26Case 1術(shù)前造影，可見弓部潰瘍口術(shù)前造影，可見弓部潰瘍口LOGO27Case 1支架到位支架到位LOGO28Case 1支架釋放后造影支架釋放后造影LOGO29

11、腔內(nèi)治療的療效Case 2術(shù)前造影，降主動脈局限性潰瘍術(shù)前造影，降主動脈局限性潰瘍術(shù)后造影，潰瘍口消失術(shù)后造影，潰瘍口消失LOGO2021-12-1030腔內(nèi)治療的療效3.2 主動脈疾病腔內(nèi)治療與保守治療的比較 3.2.1 TEVER vs 保守治療 治療Stanford B型夾層(ADSORB trial）TEVAR藥物治療P valve假腔血栓形成率97%43%0.0011年假腔平均直徑18.5mm25.1mm0.0011年真腔最大直徑32.2mm25.5mm0.001兩組患者均無夾層破裂，TEVAR組術(shù)后主動脈重塑效果優(yōu)于藥物治療組61例患者均為單純型B型夾層10例患者伴有主動脈潰瘍Eu

12、r J Vasc Endovasc Surg. 2014;48(3):285-291.LOGO2021-12-1031腔內(nèi)治療的療效3.2 主動脈疾病腔內(nèi)治療與保守治療的比較 3.2.2 TEVAR vs 保守治療 治療Stanford B型夾層(多中心INSTEAD-XL trial ）TEVAR組術(shù)后遠(yuǎn)期效果優(yōu)于藥物治療組約10%的AD患者來源于PAUTEVAR藥物治療P valve1年主動脈相關(guān)死亡率7.5/100人年3.0/100人年0.0015年主動脈相關(guān)死亡率6.9/100人年19.3/100人年0.0015年P(guān)AU疾病進(jìn)展比例4.1%28.1%0.001Circ Cardiova

13、sc Interv. 2013;6(4):407-416.LOGO2021-12-1032腔內(nèi)治療的療效3.3 主動脈潰瘍腔內(nèi)治療效果評價 研究 1 37例PAU患者接受TEVAR治療，術(shù)后30天死亡率為5.4%；5年免于主動脈TEVAR失敗率(主動脈相關(guān)死亡，二次干預(yù)，疾病進(jìn)展等)為81.6%7.8% 研究 222例PAU患者接受TEVAR治療；術(shù)后30天死亡率為4.5%；平均隨訪時間52.3個月，免于主動脈相關(guān)死亡率為95.5%；Euro J of Cardio-Thoracic Surg. 2015;47:209-217.J Vas Surg, 2008;33:1019-1024.Rev

14、 Esp Cardiol,2012;65:54-59.急性期PAU，開放手術(shù) vs TEVAR死亡率為 15.9% vs 7.2%。TEVAR術(shù)后早期死亡率低于開放手術(shù)，早中期生存率較滿意。LOGO2021-12-1033腔內(nèi)治療的療效3.3 主動脈潰瘍腔內(nèi)治療效果評價 PAU腔內(nèi)治療的長期隨訪結(jié)果 共納入64例患者，癥狀性PAU 42例，存在破裂風(fēng)險 22例；30天死亡率為7.9%；早期并發(fā)癥發(fā)生率為7.9%；平均隨訪時間45.647.2個月；19.0%患者在隨訪期間進(jìn)行了二次干預(yù)；PAU的深度是影響TEVAR術(shù)后死亡率的獨立危險因素Journal of Endovascular Thera

15、py. 2015;23(1):150-159.TEVAR術(shù)后遠(yuǎn)期結(jié)局尚可，TEVAR術(shù)前要進(jìn)行潰瘍的充分評估。LOGO34腔內(nèi)治療的療效3.4 累及內(nèi)臟動脈的PAU腔內(nèi)治療 3.4.1 開窗技術(shù)治療PAU術(shù)前CTA支架開窗及釋放術(shù)后1年隨訪LOGO35腔內(nèi)治療的療效3.4 累及內(nèi)臟動脈的PAU腔內(nèi)治療 3.4.2 煙囪技術(shù) 煙囪技術(shù)治療主動脈疾病的療效分析 共納入95例AAS患者，其中存在PAU患者10例；技術(shù)成功率89.5%；30天死亡率為9.5%，無主動脈相關(guān)死亡率；Ia 型內(nèi)漏的發(fā)生率為10.5%；一期通暢率為98%，再干預(yù)率為5.2%；Ann Thorac Surg. 2016 Jun

16、;101(6):2224-30LOGO2021-12-10此處添加公司信息36第一節(jié)LOGO2021-12-1037腔內(nèi)治療的并發(fā)癥TEVAR術(shù)后的常見并發(fā)癥內(nèi)漏脊髓缺血腦卒中逆行性A型夾層內(nèi)臟動脈供血不足入路動脈相關(guān)并發(fā)癥移植物相關(guān)并發(fā)癥LOGOAttention2021-12-1038腔內(nèi)治療的并發(fā)癥4.1 內(nèi)漏內(nèi)漏是最常見的并發(fā)癥，發(fā)病率為5%-30%；最常見的為I型內(nèi)漏，原因：近端錨定區(qū)長度有限；主動脈弓部成角較急；移植物選擇不合適；操作技術(shù)不當(dāng)；內(nèi)漏的處理：保證錨定區(qū)條件：錨定區(qū)長度及構(gòu)型，做好顱外傳流準(zhǔn)備；腔內(nèi)修復(fù)：置入支架，Cuff，球囊擴張，彈簧圈栓塞等。LOGO2021-12

17、-1039腔內(nèi)治療的并發(fā)癥4.2 脊髓缺血脊髓缺血的發(fā)生率在0-15%；脊髓缺血發(fā)生的主要原因：損傷或封閉脊髓供血血管；移植物覆蓋主動脈長度過長；圍手術(shù)期低灌注；內(nèi)漏的處理：密切監(jiān)測患者平均動脈壓：升高血壓，提高灌注；可行腦脊液外引流：降低脊髓內(nèi)壓，增加灌注；移植物盡量不要覆蓋T9-T12階段：避免封閉肋間動脈。LOGO2021-12-1040腔內(nèi)治療的并發(fā)癥4.3 腦卒中文獻(xiàn)報道，腦卒中的發(fā)生率在2.3-8.2%；發(fā)生的主要原因：斑塊脫落造成栓塞；移植物覆蓋左鎖骨下動脈或左鎖骨下動脈未行血管重建；術(shù)中失血過多，術(shù)中控制性降壓或低血壓時間過長；內(nèi)漏的處理：內(nèi)臟動脈的保護(hù)：球囊，保護(hù)傘，煙囪技術(shù)

18、；盡量縮短手術(shù)時間，減少低血壓時間：增加大腦灌注；LOGO2021-12-1041腔內(nèi)治療的并發(fā)癥4.4 入路動脈相關(guān)并發(fā)癥文獻(xiàn)報道，入路動脈相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率在2.1-15%；發(fā)生的主要原因：移植物的直徑較粗及順應(yīng)性差；入路動脈支架較細(xì)，扭曲，伴有嚴(yán)重的動脈硬化或鈣化；常見的并發(fā)癥：吻合口狹窄：擴血藥、改善循環(huán)等處理，必要時腔內(nèi)干預(yù)；吻合口假性動脈瘤：開放手術(shù)或腹膜支架置入入路動脈夾層：球囊擴張，支架置入入路動脈斷裂：急診手術(shù)治療LOGO2021-12-1042腔內(nèi)治療的并發(fā)癥4.5 移植物相關(guān)并發(fā)癥移植物相關(guān)并發(fā)癥比較少見；移植物塌陷：與移植物放置的位置有關(guān)；移植物未在主動脈直徑較小處充分展開；移植物感染：與術(shù)前的菌血癥和入路部位感染有關(guān)；術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素移植物移位與移植物口徑過小有關(guān)：再次腔內(nèi)治療LOGO2021-12-1043總 結(jié) 嚴(yán)格把握腔內(nèi)治療的適應(yīng)證 術(shù)前評估與準(zhǔn)備至關(guān)重要 合理設(shè)計手術(shù)方案，治療個體化 做好預(yù)案，及時正確應(yīng)對并發(fā)癥 術(shù)后隨訪必不可少LOGO44