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1、呼 吸 系 統(tǒng) 疾 病 呼 吸 系 統(tǒng) 疾 病 是 我 國 的 常 見 病 多 發(fā) 病l 居 我 國 總 人 口 死 亡 病 因 的 第 一 位 （ 肺 癌 、 肺 結(jié) 核 ）l 由 于 大 氣 污 染 、 吸 煙 、 工 業(yè) 理 化 因 子 、 生 物 因 子 吸 入以 及 人 口 老 年 化 等 因 素 ， 使 肺 部 疾 病 的 患 病 率 明 顯 增加 。l 如 ： 肺 癌 ， 肺 結(jié) 核 ， COPD， 支 氣 管 哮 喘 ， 肺 血 栓 栓 塞癥 ， 肺 部 彌 漫 性 間 質(zhì) 纖 維 化 ， 艾 滋 病 合 并 卡 氏 肺 囊 蟲肺 炎 。l 2003年 還 暴 發(fā) 了 SARS

2、疫 情 （ 中 青 年 多 發(fā) ， 傳 染 性 強 ， 死 亡 率 高 ， 無 特 效 藥 ） 。 一 、 呼 吸 系 統(tǒng) 結(jié) 構(gòu)解 剖 生 理 上 呼 吸 道 ： 鼻 腔 、 咽 、 喉 下 呼 吸 道 ： 氣 管 、 肺（ 以 環(huán) 狀 軟 骨 為 界 ） 呼 吸 系 統(tǒng) 的 結(jié) 構(gòu) 功 能 與 疾 病 的 關(guān) 系1.呼 吸 系 統(tǒng) 與 外 界 直 接 溝 通 ， 外 界 環(huán) 境 中 的 各 種有 害 因 子 可 直 接 進 入 呼 吸 道 與 肺 ， 引 起 呼 吸 系統(tǒng) 的 疾 病 。 成 年 人 在 靜 息 狀 態(tài) 下 ， 每 日 有 12000L氣 體 進 出 于 呼 吸 道 ， 在

3、 3億 7.5億 肺 泡 （ 總 呼 吸 面 積 約 100平 方 米 ） 與 肺 循 環(huán) 的 毛 細(xì) 血 管 進 行 氣 體 交 換 ， 從 外 界 環(huán) 境 吸 取 氧 ， 并 將 二 氧 化 碳 排 至 體 外 。 呼 吸 系 統(tǒng) 的 結(jié) 構(gòu) 功 能 與 疾 病 的 關(guān) 系2.呼 吸 系 統(tǒng) 的 防 御 功 能l 物 理 ： 鼻 部 加 溫 過 濾 、 噴 嚏 、 咳 嗽 、 支 氣 管 收 縮 、 粘液 -纖 毛 運 輸 系 統(tǒng) 等 的 作 用 。l 化 學(xué) ： 溶 菌 酶 、 乳 鐵 蛋 白 、 蛋 白 酶 抑 制 劑 、 抗 氧 化 的 谷 胱 甘 肽 、 超 氧 化 物 歧 化 酶

4、 。l 細(xì) 胞 吞 噬 ： 肺 泡 巨 噬 細(xì) 胞 、 多 形 核 粒 細(xì) 胞 。l 免 疫 ： B淋 巴 細(xì) 胞 分 泌 IgA、 IgM等 ， T淋 巴 細(xì) 胞 介 導(dǎo) 的細(xì) 胞 毒 作 用 、 遲 發(fā) 型 變 態(tài) 反 應(yīng) 等 。 l 各 種 原 因 ： 防 御 功 能 下 降 ， 外 界 刺 激 過 強 ， 均 可 引 起呼 吸 系 統(tǒng) 疾 病 。 呼 吸 系 統(tǒng) 的 結(jié) 構(gòu) 功 能 與 疾 病 的 關(guān) 系3.肺 部 血 液 循 環(huán) 的 特 點 ： 肺 部 是 個 低 壓 、 低 阻 、高 容 的 器 官 。l 容 易 發(fā) 生 肺 水 腫 ， 胸 腔 積 液 。l 肺 部 血 液 循 環(huán)

5、 、 淋 巴 循 環(huán) 與 體 循 環(huán) 相 同 ， 可 發(fā)生 血 栓 、 癌 栓 、 細(xì) 菌 栓 的 相 互 轉(zhuǎn) 移 、 種 植 、 播散 。 影 響 呼 吸 系 統(tǒng) 疾 病 的 主 要 相 關(guān) 因 素l 大 氣 污 染 和 吸 煙 ： 易 導(dǎo) 致 肺 癌 、 COPD。l 吸 入 性 變 應(yīng) 原 增 加 ： 易 導(dǎo) 致 支 氣 管 哮 喘 。l 肺 部 感 染 病 原 學(xué) 的 變 異 及 耐 藥 性 的 增 加 ： 耐 藥肺 結(jié) 核 增 多 ， 革 蘭 氏 陽 性 菌 與 陰 性 菌 的 耐 藥 菌均 增 多 ， 嚴(yán) 重 病 毒 感 染 也 無 特 效 藥 ， 真 菌 感 染耐 藥 性 增 強

6、 且 治 療 時 間 長 ， 副 作 用 大 ， 部 分 藥價 格 昂 貴 等 。 呼 吸 系 統(tǒng) 疾 病 的 診 斷l(xiāng) 病 史 重 要 線 索l 癥 狀 與 體 征 主 要 定 位 依 據(jù)l 輔 助 檢 查 確 診 的 客 觀 條 件 呼 吸 系 統(tǒng) 疾 病 的 診 斷l(xiāng) 病 史 ： 詳 細(xì) 詢 問 發(fā) 病 經(jīng) 過 ， 個 人 史 ， 接 觸 史 ，職 業(yè) 史 ， 用 藥 史 及 家 族 史 等 。l 癥 狀 ： 常 見 的 癥 狀 有 ： 咳 嗽 、 咳 痰 、 咯 血 、 胸痛 、 呼 吸 困 難 。l 體 征 ： 呼 吸 音 ， 啰 音 ， 胸 腔 積 液 ， 氣 胸 ， 肺 實變 體

7、 征l 輔 助 檢 查 咳 嗽l 急 性 咳 嗽 氣 管 、 支 氣 管 炎l 慢 性 咳 嗽 ， 秋 冬 加 重 COPDl 體 位 性 咳 嗽 支 擴 或 肺 膿 腫l 咳 嗽 伴 胸 痛 肺 炎l 夜 間 干 咳 咳 嗽 型 哮 喘l 刺 激 性 干 咳 肺 癌l 進 行 性 加 重 伴 氣 急 肺 纖 維 化 、 肺 泡 癌 咳 痰l 大 量 黃 膿 痰 支 擴 ， 肺 膿 腫l 鐵 銹 色 痰 肺 炎 鏈 球 菌 肺 炎l 紅 棕 色 膠 凍 樣 痰 肺 炎 克 雷 白 桿 菌 肺 炎l 膿 痰 伴 惡 臭 大 腸 桿 菌 肺 炎l 粉 紅 色 泡 沫 痰 肺 水 腫l 咖 啡 樣

8、痰 肺 阿 米 巴 病l 果 醬 樣 痰 肺 吸 蟲 病 咯 血最 常 見 于l 肺 癌l 肺 結(jié) 核l 支 氣 管 擴 張另 外l 肺 血 栓 栓 塞 癥l 肺 水 腫 l 肺 炎l 急 、 慢 性 支 氣 管 炎 胸 痛當(dāng) 肺 部 疾 病 累 及 壁 層 胸 膜 時 則 會 發(fā) 生 胸 痛l 胸 痛 伴 高 熱 肺 炎l 胸 痛 伴 咯 血 肺 癌 、 肺 血 栓 栓 塞 癥 、 肺 炎l 胸 痛 伴 呼 吸 困 難 肺 癌 、 肺 血 栓 栓 塞 癥 、 氣 胸 、 肺 炎l 持 續(xù) 性 胸 痛 肺 癌l 突 然 胸 痛 氣 胸l 下 側(cè) 胸 痛 胸 膜 炎 、 胸 腔 積 液需 注 意

9、 與 心 絞 痛 、 腹 腔 疾 病 相 鑒 別 呼 吸 困 難可 表 現(xiàn) 在 呼 吸 節(jié) 律 、 深 度 、 頻 率 等 方 面 的 變 化 。 可 分 為吸 氣 性 、 呼 氣 性 和 混 合 性 ， 還 可 分 為 急 性 和 慢 性 。l 急 性 肺 炎 、 氣 胸 、 胸 腔 積 液l 慢 性 COPDl 夜 間 發(fā) 作 左 心 衰l 反 復(fù) 發(fā) 作 哮 喘l 不 明 原 因 肺 血 栓 栓 塞 癥 l 吸 氣 性 喉 頭 水 腫 ， 異 物 ， 大 氣 道 腫 瘤l 呼 氣 性 哮 喘l 混 合 性 結(jié) 核 肺 部 體 征l 望 診 ： 呼 吸 深 度 、 節(jié) 律 或 頻 率 變

10、化l 觸 診 ： 語 音 震 顫 增 強 、 減 弱 或 消 失l 叩 診 ： 根 據(jù) 不 同 的 病 情 可 出 現(xiàn) 過 清 音 、 鼓 音 、 濁 音 或 實 音l 聽 診 ： 根 據(jù) 不 同 的 病 情 可 出 現(xiàn) 異 常 呼 吸 音 和 干 、 濕 性 羅 音 輔 助 檢 查l 血 液 檢 查 ： 血 常 規(guī) 、 免 疫 學(xué) 檢 查 、 相 關(guān) 生 化 檢 查 等l 抗 原 皮 膚 試 驗 ： 主 要 用 于 哮 喘 檢 查l 痰 液 檢 查 ： 查 找 致 病 微 生 物 ， 并 做 藥 敏 檢 查 ， 指 導(dǎo) 臨 床 用 藥l 查 找 癌 細(xì) 胞l 胸 水 檢 查 和 胸 膜 活

11、檢 ： 通 過 鑒 別 滲 出 液 或 漏 出 液 ， 良性 或 惡 性 等 查 找 病 因 l 影 像 學(xué) 檢 查 ： 主 要 是 X光 胸 片 、 胸 透 、 胸 部 CT、 胸 部MR檢 查 、 支 氣 管 動 脈 造 影 檢 查 輔 助 檢 查l 支 氣 管 鏡 和 胸 腔 鏡 檢 查 ： 同 時 有 治 療 的 作 用 。 還 有 支 氣 管 肺 泡 灌 洗 液 檢 查 。l 放 射 性 核 素 掃 描 ： 主 要 用 于 肺 血 栓 栓 塞 癥 檢 查 。 還 有PET檢 查 。l 肺 活 檢 ： 可 在 胸 透 、 B超 或 CT引 導(dǎo) 下 進 行 ， 主 要 是 鑒別 良 惡

12、性 腫 瘤 并 做 病 理 診 斷l(xiāng) 超 聲 檢 查 ： 主 要 是 B超 檢 查 。 可 指 導(dǎo) 診 斷 性 穿 刺 。l 肺 功 能 檢 查 ： 阻 塞 性 通 氣 功 能 障 礙 限 制 性 通 氣 功 能 障 礙 混 合 性 通 氣 功 能 障 礙 支 氣 管 鏡 胸 腔 鏡 結(jié) 核 胸 腔 鏡 ： 乳 腺 癌 胸 膜 轉(zhuǎn) 移 呼 吸 系 統(tǒng) 疾 病 防 治 展 望l 保 護 環(huán) 境 ， 凈 化 空 氣l 鼓 勵 戒 煙 ， 分 無 煙 區(qū)l 加 強 傳 染 病 的 管 理l 注 意 體 檢 和 早 期 診 斷l(xiāng) 運 用 新 的 檢 測 手 法 ， 提 高 診 斷 水 平l 運 用 新

13、 的 治 療 方 法 ， 提 高 治 療 水 平 呼 吸 系 統(tǒng) 常 見 疾 病l 肺 炎l COPDl 支 氣 管 哮 喘l 肺 結(jié) 核l 急 性 上 呼 吸 道 感 染l 肺 膿 腫l 治 療 原 則 ： 抗 感 染 、 化 痰 、 鎮(zhèn) 咳 、 平 喘 急 性 上 呼 吸 道 感 染l 即 “ 感 冒 ”l 它 主 要 侵 犯 鼻 、 鼻 咽 、 咽 部 ， “ 急 性 鼻 炎 ” 、“ 急 性 咽 炎 ” 、 “ 急 性 扁 桃 體 炎 ” 可 統(tǒng) 稱 為 上 呼 吸 道 感 染 。 病 因l 90%以 上 為 病 毒 感 染 所 致 ， 亦 可 繼 發(fā) 細(xì) 菌或 支 原 體 感 染l

14、營 養(yǎng) 不 良 、 佝 僂 病 、 護 理 不 周 、 環(huán) 境 改 變等 是 誘 因 臨 床 表 現(xiàn)一 ） 一 般 類 型 上 感l(wèi) 癥 狀 ： 鼻 塞 、 打 噴 嚏 、 流 涕 、 咳 嗽 、 咽 不 適 、發(fā) 熱 、 頭 痛 、 全 身 不 適 等 。 部 分 患 兒 有 臍 周 陣痛 。 嬰 幼 兒 較 重 ， 可 伴 有 吐 瀉 、 煩 躁 、 甚 至 高熱 驚 厥l 體 征 ： 咽 充 血 ， 扁 桃 體 腫 大 ， 頜 下 淋 巴 結(jié) 腫 大 、觸 疼 ， 肺 呼 吸 音 正 常 或 粗 糙l 病 程 ： 3-5天 臨 床 表 現(xiàn)二 ） 兩 種 特 殊 類 型 上 感l(wèi) 皰 疹

15、性 咽 峽 炎 病 因 ： 柯 薩 奇 A組 病 毒 ， 好 發(fā) 于 夏 秋 季 癥 狀 ： 突 然 高 熱 、 咽 疼 、 流 涎 、 厭 食 等 體 征 ： 咽 充 血 ， 咽 峽 部 散 在 皰 疹 ， 2-4mm， 周 圍 有 紅 暈 ， 破 潰 后 形 成 小 潰 瘍 病 程 ： 一 周 左 右l 咽 結(jié) 合 膜 熱 病 因 ： 腺 病 毒 3、 7型 ， 好 發(fā) 于 春 夏 季 癥 狀 ： 高 熱 、 咽 疼 、 眼 睛 刺 痛 ， 有 時 可 有 胃 腸 道 癥 狀 體 征 ： 咽 充 血 ， 眼 結(jié) 膜 充 血 ， 頸 部 、 耳 后 淋 巴 結(jié) 腫 大 病 程 ： 12周 特

16、 征 ： 發(fā) 熱 、 咽 炎 、 結(jié) 膜 炎 同 時 存 在 并 發(fā) 癥l 多 見 于 嬰 幼 兒 。 可 引 起 中 耳 炎 、 鼻 竇 炎 、咽 后 壁 膿 腫 、 頸 淋 巴 結(jié) 炎 、 喉 炎 、 氣 管炎 、 支 氣 管 炎 、 肺 炎 等 。l 年 長 兒 鏈 球 菌 性 上 感 可 引 起 急 性 腎 炎 、風(fēng) 濕 熱 等 。 實 驗 室 檢 查l 病 毒 感 染 ： 血 WBC正 常 或 偏 低 , N 、 Ll 細(xì) 菌 感 染 ： 血 WBC 、 Nl C反 應(yīng) 蛋 白 （ CRP）l 明 確 病 原 ： 病 毒 分 離 和 血 清 學(xué) 檢 查 ， 咽 培 養(yǎng) 等 診 斷 及

17、 鑒 別 診 斷l(xiāng) 診 斷 ： 癥 狀 體 征 l 鑒 別 診 斷 ： 流 感 ： 全 身 癥 狀 重 ， 發(fā) 熱 、 頭 痛 、 咽 痛 、 肌 肉 酸 痛 ， 上 呼 吸 道 卡 他 癥 狀 不 一 定 出 現(xiàn) 。 有 明 顯 流 行 病 史 。 急 性 傳 染 病 早 期 ： 結(jié) 合 流 行 病 學(xué) 史 ， 實 驗 室 資 料 ， 病 情 演 變 過 程 加 以 綜 合 分 析 鑒 別 。 急 性 闌 尾 炎 ： 先 有 腹 痛 ， 后 有 發(fā) 熱 。 腹 痛 為 持 續(xù) 性 ， 以 右 下 腹 為 主 ， 有 肌 緊 張 及 固 定 壓 痛 點 ， 血 WBC ， N 。 過 敏 性

18、鼻 炎 ： 感 冒 癥 狀 超 過 2周 或 反 復(fù) 發(fā) 作 ， 而 全 身 癥 狀 輕 。 治 療l 一 般 治 療 ： 多 休 息 、 多 飲 水l 病 因 治 療 抗 病 毒 治 療 ： 利 巴 韋 林 、 嗎 啉 雙 呱 抗 病 毒 片 、 銀 翹 解 毒 片 抗 生 素 治 療 ： 青 霉 素 類 、 頭 孢 菌 素 類 及 大 環(huán) 內(nèi) 酯 類l 對 癥 治 療 高 熱 藥 物 降 溫 ： 百 服 寧 、 泰 諾 、 美 林 物 理 降 溫 ： 冰 袋 、 酒 精 浴 、 溫 水 浴 打 噴 嚏 、 鼻 塞 、 流 涕 ： 泰 諾 感 冒 片 、 小 兒 新 、 臣 功 再 欣 咳

19、嗽 ： 止 咳 藥 水 預(yù) 防l 加 強 體 格 鍛 煉 、 增 強 抵 抗 力l 防 治 佝 僂 病 及 營 養(yǎng) 不 良l 少 去 公 共 場 所 總 結(jié) 小 兒 急 性 上 呼 吸 道 感 染 臨 床 癥 狀 輕 重 不 一 ， 年長 兒 癥 狀 較 輕 ， 嬰 幼 兒 較 重 ； 年 長 兒 以 局 部 癥狀 為 主 ， 嬰 幼 兒 以 全 身 癥 狀 為 主 ， 嚴(yán) 重 者 可 發(fā)生 高 熱 驚 厥 ； 有 時 呼 吸 道 癥 狀 較 輕 或 無 ， 而 以胃 腸 道 癥 狀 為 主 ， 可 出 現(xiàn) 類 似 于 急 腹 癥 樣 癥 狀 ；上 呼 吸 道 感 染 常 為 某 些 傳 染

20、病 的 前 驅(qū) 癥 狀 。 另外 ， 有 二 種 特 殊 類 型 的 急 性 上 呼 吸 道 感 染 ， 即皰 疹 性 咽 峽 炎 和 咽 結(jié) 合 膜 熱 。 肺 炎l 肺 炎 是 肺 實 質(zhì) 的 炎 癥 ， 指 終 末 氣 道 、 肺 泡 和 肺間 質(zhì) 的 炎 癥 ， 可 由 多 種 病 原 微 生 物 、 理 化 因 素 、免 疫 損 傷 、 過 敏 及 藥 物 所 致 。l 發(fā) 熱 、 咳 嗽 、 氣 促 、 呼 吸 困 難 、 肺 部 固 定 濕 羅音l WHO資 料 顯 示 肺 炎 為 僅 次 于 心 血 管 疾 病 的 第 2位 死 亡 原 因 ， 在 我 國 則 居 第 5位l

21、細(xì) 菌 性 肺 炎 最 常 見 傳 播 途 徑l 空 氣 吸 入l 血 行 播 散l 鄰 近 蔓 延 感 染l 上 呼 吸 道 定 植 菌 誤 吸 病 因 和 發(fā) 病 機 制是 否 發(fā) 生 肺 炎 決 定 于 兩 個 因 素 ： 病 原 體 宿 主 因 素 分 類l 解 剖 分 類 1、 小 葉 性 肺 炎 即 支 氣 管 肺 炎 ： 炎 癥 經(jīng) 支 氣 管 細(xì) 支 氣 管 終 末 細(xì) 支 氣 管 肺 泡 多 繼 發(fā) 于 其 他 疾 病 ： 支 氣 管 炎 、 支 氣 管 擴 張 等 2、 大 葉 性 肺 炎 即 肺 泡 性 肺 炎 ： 炎 癥 經(jīng) 肺 泡 肺 泡 間 孔 （ Cohn孔 ）

22、肺 泡 肺 段 肺 葉 常 見 致 病 菌 為 肺 炎 鏈 球 菌 3、 間 質(zhì) 性 肺 炎 以 肺 間 質(zhì) 為 主 的 炎 癥 多 由 細(xì) 菌 、 支 原 體 、 衣 原 體 、 病 毒 、 卡 氏 肺 囊 蟲 引 起 分 類l 病 因 分 類感 染 性 ： 細(xì) 菌 、 病 毒 、 真 菌 、 支 原 體 、 立 克 次體 、 衣 原 體 、 寄 生 蟲 等 。理 化 性 ： 放 射 線 、 吸 入 化 學(xué) 物 質(zhì) （ 刺 激 性 氣 體 、液 體 ） 等 。免 疫 、 變 態(tài) 反 應(yīng) 性 ： 過 敏 性 、 風(fēng) 濕 性 。 以 感 染 性 病 因 最 常 見 。 其 中 細(xì) 菌 性 肺 炎

23、 約 占肺 炎 80%。 分 類l 按 獲 得 方 式 分 類 社 區(qū) 獲 得 性 肺 炎 （ 院 外 肺 炎 ） （ community acquired pneumonia， CAP） ： 院 外 或 住 院 48小 時 內(nèi) 發(fā) 生 的 肺 炎 ；肺 炎 球 菌 （ 40%） ， 金 葡 菌 、 流 感 嗜 血 桿 菌 、 軍 團 菌 、衣 原 體 、 支 原 體 和 病 毒 醫(yī) 院 內(nèi) 獲 得 性 肺 炎 （ hospital acquired pneumonia，HAP） ： 入 院 時 無 肺 炎 、 非 潛 伏 期 ， 住 院 48小 時 后 發(fā) 生的 肺 炎 。 G 桿 菌 （

24、革 蘭 氏 陰 性 桿 菌 ） 50-80%， 主 要 為肺 炎 桿 菌 、 大 腸 埃 希 菌 、 銅 綠 假 單 胞 菌 、 MRSA（ 耐 甲氧 西 林 金 黃 色 葡 萄 球 菌 ） 、 卡 氏 肺 孢 子 蟲 和 真 菌 臨 床 表 現(xiàn)l 發(fā) 熱 、 咳 嗽 、 咳 痰 ， 原 呼 吸 癥 狀 加 重 ， 膿 血 痰 ，胸 痛 、 呼 吸 困 難 、 窘 迫 、 發(fā) 紺l 肺 實 變 及 胸 水 體 征l 革 蘭 陰 性 桿 菌 病 變 融 合 、 壞 死 ， 形 成 多 發(fā) 性 膿腫 ， 常 累 及 雙 肺 下 葉 輔 助 檢 查l 血 常 規(guī) ： 白 細(xì) 胞 總 數(shù) 大 多 增

25、高 ， 伴 有 Nl X線 、 CT檢 查 :肺 部 片 狀 陰 影l(fā) 細(xì) 菌 檢 查 ： 痰 、 血 液 、 胸 液 培 養(yǎng) 出 致 病 菌l 血 氣 分 析 、 血 乳 酸 鹽 和 服 離 子 間 隙 (AG)測 定 ：對 重 癥 肺 炎 有 呼 吸 衰 竭 者 ， 可 依 此 了 解 缺 氧 與否 和 嚴(yán) 重 程 度 、 電 解 質(zhì) 與 酸 堿 失 衡 的 類 型 和 程度 ， 有 助 于 診 斷 治 療 和 判 斷 預(yù) 后 。 l 其 它 病 原 學(xué) 檢 查 ： 病 毒 學(xué) 檢 查 、 血 清 學(xué) 檢 查 肺 炎 X光 片 診 斷 與 鑒 別 診 斷（ 一 ） 確 定 肺 炎 診 斷

26、首 先 ， 把 肺 炎 與 上 呼 吸 道 感 染 和 下 呼 吸 道 感 染區(qū) 別 開 來 其 次 ， 把 肺 炎 與 其 他 類 似 肺 炎 的 疾 病 區(qū) 別 開 來 ： 1、 肺 結(jié) 核 2、 肺 癌 3、 急 性 肺 膿 腫 4、 肺 血 栓 栓 塞 癥 5、 非 感 染 性 肺 部 浸 潤 診 斷 與 鑒 別 診 斷（ 二 ） 評 估 嚴(yán) 重 程 度 1、 病 史 2、 體 征 3、 實 驗 室 和 影 像 學(xué) 異 常 4、 重 癥 肺 炎 的 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn) 1） 意 識 障 礙 ； 2） 呼 吸 頻 率 30次 /min； 3)血 氣 分 析 ： PaO2（ 動 脈 血 氧 分

27、 壓 ） 60mmHg、 PaO2/FiO2（ 氧 合指 數(shù) ） 300,需 行 機 械 通 氣 治 療 ； 4)血 壓 90/60mmHg。 5)胸 片 顯 示 雙 側(cè) 或 多 肺 葉 受 累 ， 或 入 院 48h內(nèi) 病 變 擴 大 50%。 6)少 尿 ： 尿 量 20ml/h, 或 80ml/h， 或 急 性 腎 功 能 衰 竭 需 要 透 析治 療 。 診 斷 與 鑒 別 診 斷（ 三 ） 確 定 病 原 體 1、 痰 2、 經(jīng) 纖 維 支 氣 管 鏡 或 人 工 氣 道 吸 引 3、 防 污 染 樣 本 毛 刷 4、 支 氣 管 肺 泡 灌 洗 5、 經(jīng) 皮 細(xì) 針 抽 吸 6、

28、血 和 胸 腔 積 液 培 養(yǎng) 治 療l 抗 感 染 治 療 是 最 主 要 的 環(huán) 節(jié)l 重 癥 肺 炎 首 選 廣 譜 強 力 抗 菌 藥 物l 48 72小 時 后 應(yīng) 對 病 情 進 行 評 價l 并 根 據(jù) 培 養(yǎng) 結(jié) 果 選 擇 針 對 性 抗 生 素 預(yù) 防l 加 強 體 育 鍛 煉 ， 增 強 體 質(zhì)l 減 少 危 險 因 素l 注 射 流 感 或 肺 炎 疫 苗 肺 膿 腫概 念l 肺 組 織 壞 死 形 成 的 膿 腔l 高 熱 、 咳 嗽 、 咳 大 量 膿 臭 痰l 空 腔 、 液 平 感 染 途 徑l 吸 入 性 肺 膿 腫l 繼 發(fā) 性 肺 膿 腫l 血 源 性 肺

29、 膿 腫 右 中 葉 肺 膿 腫 吸 入 性 肺 膿 腫l 致 病 菌 ： 多 為 厭 氧 菌l 發(fā) 病 機 理 ： 病 原 體 經(jīng) 口 、 鼻 、 咽 腔 吸 入致 病l 好 發(fā) 部 位 ： 常 為 單 發(fā) 性 ， 好 發(fā) 于 右 肺 繼 發(fā) 性 肺 膿 腫l 某 些 肺 部 疾 病 基 礎(chǔ) 上 繼 發(fā) 感 染 所 致l 支 氣 管 異 物 氣 道 阻 塞l 肺 鄰 近 器 官 化 膿 性 病 變 血 源 性 肺 膿 腫l 感 染 灶l 致 病 菌 ： 以 葡 萄 球 菌 、 鏈 球 菌 多 見l 好 發(fā) 部 位 ： 兩 肺 外 圍 多 發(fā) 病 灶 敗 血 癥 肺 膿 腫 病 理 肺 部 化

30、 膿 性 、 壞 死 性 炎 癥 急 性 肺 膿 腫感 染 物 細(xì) 支 氣 管 阻 塞 肺 膿腫小 血 管 炎 性 栓 塞 空 洞 、 液 平 病 理l 慢 性 肺 膿 腫炎 癥 持 續(xù) 存 在 成 纖 維 細(xì) 胞 增 生厚 壁 空 腔 肉 芽 組 織 增 多 病 理 膿 胸 、 膿 氣 胸 、 支 氣 管 胸 膜 瘺 血 管 瘤 局 部 支 氣 管 擴 張 反 復(fù) 咯 血 的 病 理 基 礎(chǔ) 臨 床 表 現(xiàn) （ 吸 入 性 肺 膿 腫 ）l 發(fā) 病 前 多 存 在 誘 因l 全 身 感 染 中 毒 癥 狀 ： 畏 寒 、 高 熱 、 精 神不 振 ， 食 欲 下 降 、 全 身 乏 力l 呼

31、 吸 系 統(tǒng) 癥 狀 ： 咳 嗽 、 咳 痰 ， 第 1014天 突 然 咳 出 大 量 膿 臭 痰 ， 咯 血 ， 胸 痛 臨 床 表 現(xiàn) （ 吸 入 性 肺 膿 腫 ）體 征 ：l 與 肺 膿 腫 大 小 、 部 位 有 關(guān)l 濕 羅 音l 空 甕 音l 并 發(fā) 胸 膜 炎 時 ， 可 聞 及 胸 膜 磨 擦 音 或 呈胸 腔 積 液 體 征 臨 床 表 現(xiàn) （ 慢 性 肺 膿 腫 ）l 癥 狀 ： 慢 性 咳 嗽 ， 咳 膿 痰 ， 反 復(fù) 發(fā) 熱 和 反 復(fù) 咯 血l 體 征 ： 可 有 杵 狀 指 （ 趾 ） 、 消 瘦 、 貧 血 臨 床 表 現(xiàn) （ 血 源 性 肺 膿 腫 ） 病

32、 史 ： 其 它 部 位 的 化 膿 性 感 染 病 史 癥 狀 ： 先 有 寒 戰(zhàn) 、 高 熱 數(shù) 日 或 數(shù) 周 后 才 有 咳 嗽 、 咳 痰 體 征 ： 肺 部 無 明 顯 陽 性 體 征 實 驗 室 檢 查l 急 性 肺 膿 腫 ： 白 細(xì) 胞 （ 20-30 109） ， 中 性 粒 細(xì) 胞 90%以 上 ， 核 左 移 ， 中 毒 顆 粒l 慢 性 肺 膿 腫 ： 白 細(xì) 胞 可 稍 升 高 或 正 常 ， 紅 細(xì) 胞 和 血 紅 蛋 白 降 低 細(xì) 菌 學(xué) 檢 查 留 取 痰 液 標(biāo) 本 ， 涂 片 、 培 養(yǎng) 并 發(fā) 膿 胸 時 ， 胸 液 培 養(yǎng) 血 細(xì) 菌 培 養(yǎng) X 線

33、l 急 性 吸 入 性 肺 膿 腫 早 期 影 像 ： 炎 性 浸 潤 陰 影 典 型 X線 表 現(xiàn) ： 有 液 平 的 空 洞 恢 復(fù) 期 X線 影 像 ： 膿 腔 縮 小 ， 消 失l 慢 性 肺 膿 腫 厚 壁 空 洞 纖 維 組 織 增 生 肺 葉 收 縮 縱 隔 向 患 側(cè) 移 位l 血 源 性 肺 膿 腫 早 期 影 像 ： 多 發(fā) 小 片 狀 陰 影 典 型 X線 表 現(xiàn) ： 多 發(fā) 片 狀 或 球 形 致 密 影 ， 中 央 有 小 膿 腔 和 液 平 恢 復(fù) 期 X線 影 像 ： 局 灶 性 纖 維 化 或 小 氣 囊 急 性 吸 入 性 肺 膿 腫 慢 性 肺 膿 腫 血

34、源 性 肺 膿 腫 治 療 原 則l抗 感 染l引 流l支 持 療 法l早 期 和 徹 底 治 療 是 根 治 的 關(guān) 鍵 抗 感 染l 抗 菌 藥 物 ： 吸 入 性 肺 膿 腫 ： 青 霉 素 、 克 林 霉 素 、 甲 硝 唑 血 源 性 肺 膿 腫 ： 耐 -內(nèi) 酰 胺 酶 的 青 霉 素 類 或 頭 孢 菌 素 ， MRSA-萬 古 霉 素 G 桿 菌 肺 膿 腫 ： 二 、 三 代 頭 孢 菌 素 、 喹 諾 酮 類 ， 可連 用 氨 基 糖 苷 類l 療 程 : 8-12周l 停 藥 指 征 : X線 上 空 洞 和 炎 癥 消 失 ， 或 僅 有 少 量 穩(wěn) 定 的 殘 留 纖

35、 維 化 引 流l 體 位 ： 使 膿 腫 處 于 最 高 位 置 ， 每 日 2-3次 ， 每 次 10-15分 鐘l 配 合 ： 祛 痰 藥 、 支 氣 管 舒 張 藥 纖 維 支 氣 管 鏡 沖 洗 及 吸 引 外 科 治 療手 術(shù) 適 應(yīng) 癥l 病 程 3個 月 以 上 ， 內(nèi) 科 治 療 無 明 顯 吸 收 者 或 膿腔 過 大l 危 及 生 命 的 大 咯 血 ， 內(nèi) 科 治 療 無 效l 伴 有 支 擴 、 支 氣 管 胸 膜 瘺 或 膿 胸 經(jīng) 抽 吸 沖 洗 效果 不 佳 者l 支 氣 管 阻 塞 ， 限 制 氣 道 引 流 慢 性 支 氣 管 炎l 癥 狀 ： 咳 嗽 ，

36、咳 痰 ， 喘 息 或 氣 短l 體 征 ： 干 、 濕 啰 音 ， 哮 鳴 音 ， 呼 氣 相 延 長l 分 期 ： 急 性 發(fā) 作 期 ， 慢 性 遷 延 期 ， 臨 床 緩 解 期l 診 斷 ： 咳 嗽 、 咳 痰 或 伴 喘 息 ， 每 年 發(fā) 病 連 續(xù) 3個 月 ， 并 連 續(xù) 兩 年 或 以 上 ， 排 除 其 他 心 、 肺 疾病 。l 治 療 ： 抗 感 染 ， 止 咳 化 痰 ， 解 痙 平 喘 ， 霧 化 治療 慢 性 支 氣 管 炎 的 治 療l 治 療 原 則 ： 針 對 慢 支 的 病 因 、 病 期 和 反 復(fù) 發(fā) 作的 特 點 ， 采 取 防 治 結(jié) 合 的 綜

37、 合 措 施 。l 1.急 性 發(fā) 作 期 和 慢 性 遷 延 期 ： 以 控 制 感 染 和 祛痰 、 鎮(zhèn) 咳 為 主 ； 伴 發(fā) 喘 息 予 以 解 痙 平 喘 。l 2.臨 床 緩 解 期 ： 加 強 鍛 煉 ， 增 強 體 質(zhì) ， 提 高 機體 抵 抗 力 ， 預(yù) 防 復(fù) 發(fā) 為 主 。 應(yīng) 宣 傳 、 教 育 病 人自 覺 戒 煙 ， 避 免 和 減 少 各 種 誘 發(fā) 因 素 ， 控 制 咳嗽 咳 痰 ， 預(yù) 防 呼 吸 道 感 染 ， 控 制 并 發(fā) 癥 COPD（ 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 ）l 定 義 ： 進 行 性 發(fā) 展 的 不 完 全 可 逆 的 氣 流 受 限

38、的 肺 疾病l 病 因 ： 外 因 吸 煙 ， 空 氣 污 染 內(nèi) 因 遺 傳 因 素 ， 氣 道 高 反 應(yīng) 性癥 狀 ： 咳 嗽 ， 咳 痰 ， 氣 短 或 呼 吸 困 難體 征 ： 桶 狀 胸 ， 呼 吸 頻 率 快 ， 呼 吸 音 弱 ， 呼 氣 相 延 長診 斷 ： 肺 功 能 檢 查 時 診 斷 COPD的 金 標(biāo) 準(zhǔn) 。l FEV 1/FVC 70% 桶 狀 胸 X線 檢 查 早 期 無 特 異 性 ， 可 見 肺 紋 理 增 多 、 紊 亂 ， 當(dāng) 出 現(xiàn) 肺 氣 腫 時 ， 胸 片 表 現(xiàn) 為 胸 廓 擴 張 ， 肋 間 隙 增 寬 ， 膈 低 平 ， 兩 肺 透 亮 度 增

39、 加 ， 心 影 狹 長 ， 呈 垂 位 心 。 肺 功 能 檢 查第 一 秒 用 力 肺 活 量 （ FEV1） 占 用 力肺 活 量 （ FVC） 比 值 70%最 大 通 氣 量 （ MVV） 低 于 預(yù) 計 值 的 80%殘 氣 容 積 占 肺 總 量 百 分 比 增 加 40% 診 斷慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 的 診 斷 慢 性 支 氣 管 疾 患 的 基 礎(chǔ) 病 史 癥 狀 ： 表 現(xiàn) 為 進 行 性 呼 吸 困 難 肺 氣 腫 體 征 胸 片 和 肺 功 能慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 的 分 型 氣 腫 型 （ 紅 喘 型 ） 、 支 氣 管 炎 型 （ 紫 腫 型 ）

40、 和 混 合 型 診 斷COPD的 診 斷 有 暴 露 于 危 險 因 子 的 歷 史 慢 性 咳 嗽 、 咳 痰 和 氣 促 肺 功 能 是 主 要 的 診 斷 和 嚴(yán) 重 程 度 分 級 的 指 標(biāo) 有 暴 露 于 危 險 因 子 的 歷 史 的 咳 嗽 ， 咳 痰 的 患 者 即 使 無呼 吸 困 難 癥 狀 也 應(yīng) 該 作 肺 功 能 檢 查 COPD藥 物 治 療 急 性 加 重 期1、 控 制 感 染 ： 視 感 染 的 主 要 致 病 菌 和 嚴(yán) 重 程 度 或 根 據(jù) 病 原 菌 藥 敏 選 用 抗 生 素 。 能 單 獨 應(yīng) 用 窄 譜 抗 生 素 應(yīng) 盡 量 避 免 使 用

41、 廣 譜 抗 生 素 ， 以 免 二 重 感 染 或 產(chǎn) 生 耐 藥 菌 株2、 祛 痰 、 鎮(zhèn) 咳 ： 抗 感 染 治 療 同 時 ， 祛 痰 、 鎮(zhèn) 咳 ， 改 善 癥 狀 。 對 老 年 體 弱 無 力 咳 痰 者 或 痰 量 較 多 者 ， 應(yīng) 以 祛 痰 為 主 ， 協(xié) 助 排 痰 ， 暢 通 呼 吸 道 。 應(yīng) 避 免 應(yīng) 用 強 的 鎮(zhèn) 咳 劑 ， 如 可 待 因 等 。 以 免 抑 制 中 樞 及 加 重 呼 吸 道 阻 塞 和 炎 癥 ， 導(dǎo) 致 病 情 惡 化 。 COPD藥 物 治 療 急 性 加 重 期3、 解 痙 、 平 喘（ 1） 支 氣 管 舒 張 藥 抗 膽 堿

42、 藥 ： 異 丙 托 溴 銨 2腎 上 腺 素 受 體 激 動 劑 短 效 -沙 丁 胺 醇 ， 長 效 -沙 美 特 羅 茶 堿 類 ： 氨 茶 堿（ 2） 糖 皮 質(zhì) 激 素 ： 潑 尼 松 龍4、 改 善 缺 氧 ， 長 期 氧 療 COPD藥 物 治 療 緩 解 期以 提 高 機 體 抗 病 能 力 為 主 應(yīng) 用 支 氣 管 舒 張 劑 改 善 呼 吸 困 難 癥 狀 家 庭 氧 療 能 延 長 壽 命 ， 改 善 生 活 質(zhì) 量 呼 吸 肌 功 能 鍛 煉 腹 式 呼 吸 康 復(fù) 治 療 手 術(shù) 治 療 局 限 性 肺 氣 腫 可 行 肺 減 容 術(shù) 預(yù) 防 戒 煙 避 免 暴 露

43、 于 危 險 因 子 改 善 環(huán) 境 衛(wèi) 生 加 強 體 育 及 耐 寒 鍛 煉 ， 提 高 抗 病 能 力 注 意 保 暖 ， 積 極 防 治 呼 吸 道 感 染 支 氣 管 哮 喘l 是 氣 道 的 一 種 慢 性 變 態(tài) 反 應(yīng) 炎 癥 性 疾 病l 是 由 多 種 細(xì) 胞 （ 如 嗜 酸 性 粒 細(xì) 胞 、 肥 大 細(xì) 胞 、T淋 巴 細(xì) 胞 、 嗜 中 性 粒 細(xì) 胞 、 氣 道 上 皮 細(xì) 胞 等 ）和 細(xì) 胞 組 分 參 與 的 氣 道 慢 性 炎 癥 性 疾 患 。l 特 點 ： 氣 道 高 反 應(yīng) 性 、 可 逆 性 氣 流 受 限 ， 反 復(fù)發(fā) 作 性 喘 息 、 氣 急

44、、 胸 悶 或 咳 嗽 ， 常 在 夜 間 和（ 或 ） 清 晨 發(fā) 作 、 加 劇 ， 多 數(shù) 患 者 可 自 行 緩 解或 經(jīng) 治 療 緩 解 。 哮 喘 的 炎 癥 學(xué) 說l 老 觀 念 -痙 攣 學(xué) 說反 復(fù) 解 痙 治 療l 新 進 展 -炎 癥 學(xué) 說發(fā) 作 期 ： 快 速 緩 解 氣 道 痙 攣 +抗 炎緩 解 期 ： 長 期 抗 炎 治 療 ， 控 制 發(fā) 作 病 因 和 發(fā) 病 機 制病 因l 遺 傳 哮 喘 患 兒 雙 親 存 在 氣 道 反 應(yīng) 性 增 高 ， 親 屬 患 病 率 高l 環(huán) 境 因 素 吸 入 物 塵 螨 、 花 粉 、 真 菌 、 動 物 毛 屑 、 S

45、O2 感 染 如 病 毒 、 細(xì) 菌 、 寄 生 蟲 等 食 物 如 魚 、 蝦 蟹 、 蛋 、 牛 奶 藥 物 心 得 安 、 阿 司 匹 林 氣 候 變 化 、 運 動 發(fā) 病 機 制l 發(fā) 病 機 制 不 完 全 清 楚l 多 認(rèn) 為 哮 喘 與 變 態(tài) 反 應(yīng) 、 氣 道 炎 癥 、 氣 道 反 應(yīng)性 增 高 及 神 經(jīng) 等 因 素 相 互 作 用 有 關(guān) 發(fā) 病 機 制l 速 發(fā) 性 哮 喘 反 應(yīng) 15 30分 鐘 達(dá) 到 高 峰 ， 2小 時 后 逐 漸 恢 復(fù) 正 常l 遲 發(fā) 性 哮 喘 反 應(yīng) 數(shù) 10小 時 后 方 始 發(fā) 作 哮 喘 ， 持 續(xù) 時 間 長 ， 可 達(dá)數(shù)

46、 天 臨 床 表 現(xiàn)癥 狀l 反 復(fù) 發(fā) 作 性 喘 息 、 呼 吸 困 難 、 胸 悶 或 咳 嗽l 常 在 夜 間 和 (或 )清 晨 發(fā) 作 、 加 劇l 可 自 行 或 經(jīng) 治 療 緩 解 ， 緩 解 后 如 同 常 人l 咳 嗽 變 應(yīng) 性 哮 喘 患 者 可 無 喘 息體 征l 廣 泛 呼 氣 性 哮 鳴 音 l 呼 氣 音 延 長l 輕 度 或 非 常 嚴(yán) 重 時 可 不 出 現(xiàn) 哮 鳴 音 實 驗 室 和 其 它 檢 查1、 血 液 檢 查2、 痰 液 檢 查3、 呼 吸 功 能 檢 查 FEV1、 FEV1/FVC 、 PEF均 減 少 ， 緩 解 期 可 恢 復(fù) 正 常4、

47、 動 脈 血 氣 分 析5、 胸 部 X線 檢 查6、 特 異 性 變 應(yīng) 原 的 檢 測 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn)1.反 復(fù) 發(fā) 作 性 喘 息 、 呼 吸 困 難 、 胸 悶 或 咳 嗽 ， 多 與 接 觸變 應(yīng) 原 、 冷 空 氣 、 物 理 化 學(xué) 剌 激 、 病 毒 感 染 、 運 動 等有 關(guān)2.可 聞 哮 鳴 音3.上 述 癥 狀 可 經(jīng) 治 療 或 自 行 緩 解4.癥 狀 不 典 型 者 (如 無 明 顯 喘 息 和 體 征 )至 少 應(yīng) 有 下 列 三項 中 的 一 項 陽 性 ： （ 1） 支 氣 管 激 發(fā) 試 驗 或 運 動 試 驗 陽性 ； （ 2） 支 氣 管 舒 張 試

48、驗 陽 性 ； （ 3） 呼 氣 流 量 峰 值（ PEF） 日 內(nèi) 變 異 率 或 晝 夜 波 動 率 205.除 外 其 他 疾 病 所 引 起 的 喘 息 、 胸 悶 和 咳 嗽 符 合 1 4條 或 4、 5條 者 ， 可 診 斷 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn)分 期 根 據(jù) 臨 床 表 現(xiàn) 支 氣 管 哮 喘 可 分 為 急 性 發(fā) 作 期 （ exacerbation） 、 慢 性 持 續(xù) 期（ persistent） 和 緩 解 期 。 緩 解 期 系 指 經(jīng) 過 治 療 或 未 經(jīng) 治 療 癥 狀 、 體 征 消 失 ， 肺 功 能 恢 復(fù) 到 急 性 發(fā) 作 前 水 平 ， 并 維 持 4周

49、 以 上 。 表 3 哮 喘 急 性 發(fā) 作 時 病 情 嚴(yán) 重 程 度 的 分 級 臨 床 特 點 輕 度 中 度 重 度 危 重氣 短體 位講 話 方 式精 神 狀 態(tài)出 汗呼 吸 頻 率輔 助 呼 吸 肌 活 動 及三 凹 征哮 鳴 音脈 率奇 脈 使 用 2激 動 劑 后PEF預(yù) 計 值PaO2（ 吸 空 氣 ）PaCO2SaO2（ 吸 空 氣 ）PH 步 行 、 上 樓 時可 平 臥連 續(xù) 成 句可 有 焦 慮 尚 安 靜常 無輕 度 增 加常 無散 在 ， 呼 吸 末 期100次 min無 ， 80正 常95 稍 事 活 動喜 坐 位單 詞時 有 焦 慮 或 煩 燥有增 加可 有響

50、 亮 、 彌 漫100 120次可 有60 80 60mmHg 45mmHg91 一 95 休 息 時端 坐 呼 吸單 字常 有 焦 慮 、 煩 躁大 汗 淋 漓常 30次 min常 有響 亮 、 彌 漫120次 min常 有 ，60 或 10045mmHg 90 不 能 講 話嗜 睡 或 意 識 模 糊胸 腹 矛 盾 運 動減 弱 、 乃 到 無脈 率 變 慢 不 規(guī) 則無 ， 提 示 呼 吸 肌 疲勞降 低 容 易 誤 診 的 疾 病哮 喘 喘 息 型 支 氣 管 炎 咳 嗽 變 異 型 哮 喘 毛 細(xì) 支 氣 管 炎 肺 炎 喉 炎 COPD 并 發(fā) 癥 氣 胸 、 縱 膈 氣 腫 、

51、肺 不 張 、 慢 支 、 肺氣 腫 、 支 氣 管 擴 張 、 間 質(zhì) 性 肺 炎 、 肺 纖 維化 和 肺 源 性 心 臟 病 治 療一 、 治 療 目 標(biāo)1 有 效 控 制 急 性 發(fā) 作 癥 狀 并 維 持 最 輕 的 癥 狀 ， 甚 至 無 任 何 癥 狀2 防 止 哮 喘 加 重3 盡 可 能 使 肺 功 能 維 持 在 接 近 正 常 水 平4 保 持 正 常 活 動 （ 包 括 運 動 ） 的 能 力5 避 免 哮 喘 藥 物 的 不 良 反 應(yīng)6 防 止 發(fā) 生 不 可 逆 的 氣 流 受 限7 防 止 哮 喘 死 亡 ， 降 低 哮 喘 死 亡 率 治 療二 、 哮 喘 控

52、 制 的 標(biāo) 準(zhǔn)1 最 少 （ 最 好 沒 有 ） 慢 性 癥 狀 ， 包 括 夜 間 癥 狀2 哮 喘 發(fā) 作 次 數(shù) 減 至 最 少3 無 需 因 哮 喘 而 急 診4 最 少 （ 或 最 好 不 ） 按 需 使 用 2受 體 激 動 劑5 沒 有 活 動 (包 括 運 動 )限 制6 PEF晝 夜 變 異 率 600 g/d)或 口 服 潑 尼 松20 60mg/d 藥 物 治 療3.重 度 至 危 重 度 l 靜 滴 氨 茶 堿 或 沙 丁 胺 醇l 口 服 白 三 烯 拮 抗 劑l 靜 滴 糖 皮 質(zhì) 激 素 如 琥 珀 酸 氫 考 100 300mg/dl 病 情 緩 解 改 為

53、口 服 激 素 ， 逐 漸 減 量l 持 續(xù) 霧 化 吸 入 2受 體 激 動 劑 ， 或 霧 化 吸 入 抗 膽 堿 藥l 預(yù) 防 呼 吸 道 感 染 ， 維 持 水 電 解 質(zhì) 和 酸 堿 平 衡 l 病 情 惡 化 缺 氧 不 能 糾 正 ， 進 行 機 械 通 氣 表 6 哮 喘 患 者 長 期 治 療 方 案 的 選 擇 嚴(yán) 重 度 每 天 控 制 治 療 藥 物 其 它 治 療 選 擇 * 第 級間 歇 發(fā) 作 * 不 必 第 級輕 度 持 續(xù) 吸 入 糖 皮 質(zhì) 激 素 （ -500ug BDP或相 當(dāng) 劑 量 ） 緩 釋 茶 堿 ， 或色 甘 酸 鈉 ， 或 白 三 烯 調(diào) 節(jié)

54、 劑 第 3級中 度 持 續(xù) 吸 入 糖 皮 質(zhì) 激 素 （ 200 1000ug BDP或 相 當(dāng) 劑 量 ） ， 聯(lián) 合 吸 入 長 效 2激 動 劑 吸 入 糖 皮 質(zhì) 激 素 （ 500 1000ugBDP或 相 當(dāng) 劑 量 ） ，合 用 緩 釋 茶 堿 ， 或吸 入 糖 皮 質(zhì) 激 素 （ 500 100ug BDP或 相 當(dāng) 劑 量 ） ，合 用 長 效 口 服 2激 動 劑 ， 或吸 入 大 劑 量 糖 皮 質(zhì) 激 素 （ 1000ugBDP或 相 劑 量 ） ，或吸 入 糖 皮 質(zhì) 激 素 （ 500 1000ug BDP或 相 當(dāng) 劑 量 ） ，合 用 白 三 烯 調(diào) 節(jié) 劑

55、 第 4級重 度 持 續(xù) 吸 入 糖 皮 質(zhì) 激 素 （ 1000ug BDP或 相當(dāng) 劑 量 ） ， 聯(lián) 合 吸 入 長 效 2激 動 劑 ，需 要 時 可 再 增 加 1種 或 1種 以 上 下 列藥 物 ：緩 釋 茶 堿 白 三 烯 調(diào) 節(jié) 劑長 效 口 服 2激 動 劑口 服 糖 皮 質(zhì) 激 素 肺 結(jié) 核l 是 結(jié) 核 分 枝 桿 菌 引 起 的 慢 性 肺 部 感 染 性 疾 病 ， 耐 藥 菌 的 出 現(xiàn) 及 擴 展 、 HIV控 制 規(guī) 劃 的 不 完 善 導(dǎo) 致 全 球 結(jié) 核 病 疫 情 明 顯 上 升 。l 結(jié) 核 病 嚴(yán) 重 影 響 人 民 健 康 ， 是 我 國 重

56、點 防 治 疾 病之 一 。l 傳 播 途 徑 ： 患 者 與 健 康 人 之 間 飛 沫 傳 播l 癥 狀 ： 發(fā) 熱 ， 盜 汗 ， 乏 力 ， 咳 嗽 、 咳 血 ， 胸 痛 病 因病 原 菌 ： 結(jié) 核 桿 菌 是 引 起 肺 結(jié) 核 的 病 原 菌 ?？?藥 性 特 別 是 抗 多 藥 結(jié) 核 桿 菌 （ MDR-Tb） 感 染 已 成 為 結(jié) 核疫 情 回 升 的 主 要 原 因 。 聯(lián) 合 用 藥 可 最 大 限 度 地 減 少 抗 藥 菌優(yōu) 勢 生 長 的 機 會 和 抗 藥 性 的 產(chǎn) 生 。 病 因 與 發(fā) 病 機 制 病 因 與 發(fā) 病 機 制l 感 染 途 徑 ： 呼

57、吸 道 傳 播 最 為 常 見 ， 占 90% 95%， 其 次 是 消 化 道 ，泌 尿 生 殖 道 和 皮 膚 黏 膜 感 染 較 少 。 排 菌 患 者 咳 嗽 、 打噴 嚏 、 大 聲 說 話 時 能 把 帶 菌 飛 沫 播 于 空 氣 中 ， 并 能 漂浮 相 當(dāng) 長 的 時 間 ， 健 康 人 將 其 吸 入 引 起 感 染 。 患 者 將帶 菌 痰 液 吐 在 地 上 ， 干 燥 后 隨 塵 土 被 人 們 吸 入 亦 可 致病 。l 易 感 人 群 ： 自 然 抵 抗 力 降 低 是 結(jié) 核 病 易 感 的 重 要 因 素 。 發(fā) 病 機 制遲 發(fā) 型 ( 型 變 態(tài) 反 應(yīng)

58、)1. 型 是 由 特 異 性 致 敏 效 應(yīng) T細(xì) 胞 介 導(dǎo) 的 。 此 型 反 應(yīng) 局 部炎 癥 變 化 出 現(xiàn) 緩 慢 ， 接 觸 抗 原 24 48h后 才 出 現(xiàn) 高 峰 反應(yīng) ， 故 稱 遲 發(fā) 型 變 態(tài) 反 應(yīng)2.機 體 初 次 接 觸 抗 原 后 ， T細(xì) 胞 轉(zhuǎn) 化 為 致 敏 淋 巴 細(xì) 胞 ， 使機 體 處 于 過 敏 狀 態(tài) 。 當(dāng) 相 同 抗 原 再 次 進 入 時 ， 致 敏 T細(xì)胞 識 別 抗 原 ， 出 現(xiàn) 分 化 、 增 殖 ， 并 釋 放 出 許 多 淋 巴 因子 ， 吸 引 、 聚 集 并 形 成 以 單 核 細(xì) 胞 浸 潤 為 主 的 炎 癥 反應(yīng)

59、， 甚 至 引 起 組 織 壞 死3.發(fā) 病 過 程 中 沒 有 抗 體 或 補 體 的 參 與 結(jié) 核 病 的 免 疫 主 要 是 細(xì) 胞 免 疫 ， 形 成 結(jié) 核 結(jié) 節(jié) 。 病 理 改 變?nèi)?決 于 結(jié) 核 桿 菌 的 數(shù) 量 、 毒 力 、 機 體 抵 抗 力 與 對 結(jié) 核 桿 菌的 過 敏 反 應(yīng)（ 一 ） 基 本 病 理 改 變l 滲 出 性 病 變 ： 病 變 區(qū) 肺 組 織 充 血 水 腫 ， 肺 泡 腔 內(nèi) 有 中 性粒 細(xì) 胞 、 淋 巴 細(xì) 胞 和 單 核 細(xì) 胞 浸 潤 ， 纖 維 蛋 白 的 滲 出 ，并 有 少 量 的 類 上 皮 細(xì) 胞 和 多 核 巨 細(xì) 胞

60、 。 抗 酸 染 色 可 以 發(fā)現(xiàn) 結(jié) 核 桿 菌 。 滲 出 性 病 變 小 至 肺 泡 、 腺 泡 、 肺 小 葉 ， 大至 肺 段 、 肺 葉 的 結(jié) 核 性 肺 炎l 增 殖 性 病 變 ： 結(jié) 節(jié) 中 央 郎 罕 斯 巨 細(xì) 胞 （ 體 積 巨 大 ， 胞 膜界 限 不 清 ， 胞 質(zhì) 呈 嗜 酸 性 ， 核 有 幾 十 個 之 多 ， 位 于 胞 質(zhì)之 邊 緣 部 ） 病 理 改 變（ 二 ） 病 變 進 展 改 變 1.干 酪 樣 壞 死 2.液 化 與 空 洞 形 成 3.播 散 4.病 變 愈 合 改 變 病 理 改 變1.干 酪 樣 壞 死l 組 織 細(xì) 胞 腫 脹 、 脂

61、 肪 變 性 、 細(xì) 胞 核 碎 裂 、 溶 解 、壞 死l 壞 死 組 織 呈 黃 色 ， 似 乳 酪 樣 的 半 固 體 或 固 體 物質(zhì) ， 故 稱 干 酪 樣 壞 死 病 理 改 變2.液 化 與 空 洞 形 成l 干 酪 樣 壞 死 病 變 出 現(xiàn) 液 化 ， 經(jīng) 支 氣 管 排 出 后 ，即 形 成 空 洞l 其 內(nèi) 壁 含 有 大 量 代 謝 活 躍 、 生 長 旺 盛 的 結(jié) 核 桿 菌 病 理 改 變3.播 散l 通 過 淋 巴 管 經(jīng) 胸 導(dǎo) 管 進 入 血 流 ， 經(jīng) 右 心 、 肺 動脈 造 成 肺 內(nèi) 血 行 播 散l 進 入 肺 靜 脈 造 成 全 身 性 血 行

62、播 散l 通 過 支 氣 管 播 散 到 其 他 肺 部 病 理 改 變4.病 變 愈 合 改 變l 消 散 ： 滲 出 或 增 殖 灶 可 完 全 消 散 ， 不 留 瘢 痕 ， 或 僅 遺留 少 許 纖 維 條 索l 纖 維 化 ： 肺 組 織 破 壞 后 以 纖 維 結(jié) 締 組 織 增 生 形 式 修 復(fù) ，形 成 纖 維 化 灶l 鈣 化 ： 肺 組 織 壞 死 、 分 解 ， 產(chǎn) 生 酸 類 物 質(zhì) ， 干 酪 病 灶失 水 、 干 燥 ， 鈣 鹽 逐 漸 沉 積 ， 最 終 形 成 鈣 化 灶 纖 維 化 鈣 化 病 變 臨 床 表 現(xiàn)（ 一 ） 癥 狀l 全 身 癥 狀 有 午

63、后 低 熱 、 盜 汗 、 乏 力 、 消 瘦 、 食欲 不 振l 呼 吸 系 統(tǒng) 癥 狀 ： 咳 嗽 、 咳 痰 、 痰 中 帶 血 絲 或 咯血 、 胸 痛 等l 結(jié) 核 血 行 播 散 時 可 有 高 熱（ 二 ） 體 征 取 決 于 病 變 性 質(zhì) 和 范 圍 實 驗 室 和 其 他 檢 查（ 一 ） 影 像 學(xué)特 點 ： “ 新 老 ” 病 灶 并 存 ， 無 特 異 性方 法 ： 普 通 胸 片 ， 特 殊 體 位 、 斷 層 、 支 氣 管 造 影 ，（ 二 ） 結(jié) 核 菌 的 檢 查 確 診 依 據(jù)方 法 ： 痰 涂 、 集 菌 、 培 養(yǎng) 、 接 種 、 聚 合 酶 鏈（ 三

64、 ） 纖 維 支 氣 管 鏡 檢 查（ 四 ） 結(jié) 核 菌 素 試 驗 結(jié) 核 素 的 純 蛋 白 衍 化 物 (purified protein derivative,PPD) 方 法 ： 左 前 臂 屈 側(cè) 皮 內(nèi) 注 射 0.1ml(5IU)48 72h 結(jié) 果 判 斷 ： 硬 結(jié) 直 徑 5mm 陰 性 ， 5 9mm 弱 陽 性 ， 10 19mm 陽 性 ， 20mm或 水 泡 、 硬 結(jié) 、 壞 死 強 陽 性 肺 結(jié) 核 X光 片 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn)肺 結(jié) 核 的 診 斷 程 序可 疑 癥 狀 胸 部 X線 檢 查 痰 檢 查 確 定 有 無 活 動 性 分 類 （ 傳 染 性 ）

65、 治 療 肺 結(jié) 核 分 型l I型 原 發(fā) 肺 結(jié) 核 l II型 血 行 播 散 型 肺 結(jié) 核 l III型 繼 發(fā) 性 肺 結(jié) 核 l IV型 結(jié) 核 性 胸 膜 炎 l V型 肺 外 結(jié) 核 治 療（ 一 ） 化 療 (原 則 、 藥 物 、 方 案 ) 1、 化 療 原 則 ： 早 期 、 聯(lián) 用 、 適 量 、 規(guī) 律 、 全 程 2、 化 療 藥 物 治 療（ 二 ） 抗 結(jié) 核 藥 物 a. 異 煙 肼 （ isoniazid H） b. 利 福 平 （ rifampin R） c. 鏈 霉 素 （ streptomycin S） d. 吡 嗪 酰 胺 （ pyrazinam

66、ide Z） e. 乙 胺 丁 醇 （ ethambutol E） 常 用 抗 結(jié) 核 藥 物 成 人 劑 量 和 主 要 不 良 反 應(yīng) 視 神 經(jīng) 炎RNA合 成0.75 1.0 E， EMB乙 胺 丁 醇 胃 腸 不 適 ， 肝 功 能 損 害 ，高 尿 酸 血 癥 ， 關(guān) 節(jié) 痛吡 嗪 酸 抑 菌1.5 -2.0Z， PZA吡 嗪 酰 胺 聽 力 障 礙 ， 眩 暈 ， 腎 功 能 損 害蛋 白 合 成0.75 1.0S， SM鏈 霉 素 肝 功 能 損 害 ， 過 敏 反 應(yīng)mRNA合 成0.45 0.6R， RFP利 福 平 周 圍 神 經(jīng) 炎 ， 偶 有 肝 功 能 損 害DNA合 成0.3H， INH異 煙 肼 主 要 不 良 反 應(yīng)制 菌 作 用 機 制每 日 劑 量 （ g）縮 寫藥 名 統(tǒng) 一 標(biāo) 準(zhǔn) 化 學(xué) 治 療 方 案 初 治 涂 陽 方 案 每 日 用 藥 方 案 ： 2HRZE/4HR 間 歇 用 藥 方 案 ： 2H3R3Z3E3/4H3R3 復(fù) 治 涂 陽 方 案 每 日 用 藥 方 案 ： 2HRZSE/4 6HRE 間 歇 用 藥 方 案 ： 2