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1、《海淀區(qū)促進企業(yè)上市支持辦法》 資金補貼申報指南 擬上市和上市企業(yè)、券商、股權(quán)投資機構(gòu)： 根據(jù)《海淀區(qū)促進企業(yè)上市支持辦法》（海行規(guī)發(fā)[2010]11號）精神，現(xiàn)發(fā)布海淀區(qū)促進企業(yè)上市支持辦法申報指南： 一、補貼類別 1. 海淀區(qū)培育期企業(yè)支持資金 2. 海淀區(qū)輔導期企業(yè)支持資金 3. 海淀區(qū)股權(quán)投資機構(gòu)補助資金 二、申報條件 （一）海淀區(qū)培育期企業(yè)支持資金 1. 依法在海淀區(qū)進行工商注冊和稅務登記。 2. 計劃在創(chuàng)業(yè)板上市的公司財務指標（凈利潤、營業(yè)收入、凈資產(chǎn)等）、組織形式基本符合證監(jiān)會《首次公開發(fā)行股票并在創(chuàng)業(yè)板上市管理暫行辦法》的有關(guān)規(guī)

2、定，計劃在中小板上市的公司基本滿足證監(jiān)會《中小板首次公開發(fā)行股票并上市管理辦法 》。 3. 成長性良好，預計未來三年能夠上市。 4. 具有上市愿望，且已著手準備，但尚未進入上市輔導期。 5. 計劃在創(chuàng)業(yè)板上市的企業(yè)應滿足兩高六新（“兩高”是指成長性高、科技含量高；而“六新”則是指新經(jīng)濟、新服務、新農(nóng)業(yè)、新材料、新能源和新商業(yè)模式）要求，符合證監(jiān)會《關(guān)于進一步做好創(chuàng)業(yè)板推薦工作的指引》等政策的相關(guān)規(guī)定，計劃在中小板上市的應滿足中小板上市的有關(guān)行業(yè)和產(chǎn)業(yè)要求。 （二）海淀區(qū)輔導期企業(yè)支持資金 1. 依法在海淀區(qū)進行工商注冊和稅務登記。 2. 在境內(nèi)上市的企業(yè)已經(jīng)取得北京市證監(jiān)局頒發(fā)的輔

3、導備案登記的受理函。 3. 在中關(guān)村股份轉(zhuǎn)讓代辦系統(tǒng)掛牌的企業(yè)已經(jīng)取得了中國證券業(yè)協(xié)會頒發(fā)的掛牌通知書。 4. 在境外知名交易所上市的公司已經(jīng)取得了境外有權(quán)機構(gòu)頒發(fā)的公司上市許可文件，募投資金、募投項目主要在海淀區(qū)且納稅地和注冊地也在海淀區(qū)。 （三）海淀區(qū)股權(quán)投資機構(gòu)補助資金 1. 依法在海淀區(qū)進行工商注冊和稅務登記。 2. 已在國家發(fā)改委或北京市金融局進行備案。 3. 所投企業(yè)工商注冊和稅務登記均在海淀區(qū)，且已經(jīng)正式獲批在國內(nèi)主板、中小板和創(chuàng)業(yè)板上市。 4. 截至被投企業(yè)上市批復文件獲準之日，在企業(yè)持股比例不低于5％。 5. 截至被投企業(yè)上市批復文件獲準之前連續(xù)24個月內(nèi)持有

4、企業(yè)股份，且最低持股比例不低于2%。 三、提交材料清單 （一）海淀區(qū)培育期企業(yè)支持資金 1．海淀區(qū)專項資金申報項目預審通過通知單； 2. 海淀區(qū)培育期企業(yè)支持資金申請表（加蓋單位公章，附件1）； 3. 承諾函（公司董事長簽名并加蓋單位公章，主要承諾是提交材料的真實性和有效性，歷史上無違法違規(guī)情況，在海淀區(qū)持續(xù)經(jīng)營，自收到補助資金之日起未來五年工商注冊和稅務登記不遷出海淀區(qū)等；以下同）； 4. 營業(yè)執(zhí)照、稅務登記證、組織機構(gòu)代碼證復印件（加蓋公章）； 5. 區(qū)國稅局和地稅局出具的過去三年繳稅證明原件； 6. 會計師事務所出具的過去三年財務審計報告原件或復印件（復印件應加蓋會計師事

5、務所公章，2011年2月以后提交申請的應提交2010、2009和2008年年報；2011年2月之前提交申請的應提交2010年三季度或半年報和2009、2008、2007年年報），審計報告應與報稅報表一致，最新一期審計報告應由具有證券從業(yè)資格的會計師事務所出具； 7. 與中介機構(gòu)簽署的上市有關(guān)協(xié)議復印件（加單位公章）； 8. 國家、北京市或海淀區(qū)頒發(fā)的高新技術(shù)企業(yè)證書復印件； 9. 企業(yè)所擁有的專利和各種獎項證明文件復印件； 10. 企業(yè)所承擔的國家、北京市重大專項資金或研發(fā)項目證明文件復印件（如有）； 11. 相關(guān)機構(gòu)（政府、事業(yè)單位、協(xié)會、券商、中介機構(gòu)、股權(quán)機構(gòu)等）或個人的推薦信

6、（附件2）； 12. 企業(yè)詳細上市計劃安排和時間表（按季度劃分；申報材料正式受理后，每季度末需將上市進展情況和有證券從業(yè)資格的會計師事務出具的審計報告報金融辦備案，作為后續(xù)補助資金發(fā)放的依據(jù)）； 13. 擬合作或第三方券商提供的推薦意見（附件3）； 14. 海淀區(qū)預算單位（企業(yè)）銀行賬戶備案登記表（附件4）。 15. 可以證明企業(yè)上市進展情況的其它材料。 海淀區(qū)培育期企業(yè)支持資金申請表一式兩份，其他申報材料一式一份，加蓋單位公章，材料多頁的加蓋騎縫章。 （二）海淀區(qū)輔導期企業(yè)支持資金 1．海淀區(qū)專項資金申報項目預審通過通知單； 2. 海淀區(qū)輔導期企業(yè)支持資金申請表（加蓋單位公章

7、，附件5）； 3. 承諾函（公司董事長簽名并加蓋單位公章）； 4. 營業(yè)執(zhí)照、稅務登記證、組織機構(gòu)代碼證復印件（加蓋公章）； 5. 區(qū)國稅局和地稅局出具的過去三年繳稅證明復印件； 6. 會計師事務所出具的過去三年財務審計報告原件或復印件（復印件應加蓋會計師事務所公章，2011年2月以后提交申請的應提交2010、2009和2008年年報，2011年2月之前提交申請的應提交2010年三季度或半年報和2009、2008、2007年年報）； 7. 與中介機構(gòu)簽署的上市有關(guān)協(xié)議復印件； 8. 國家、北京市或海淀區(qū)頒發(fā)的高新技術(shù)企業(yè)證書復印件； 9. 企業(yè)所擁有的專利和各種獎項證明文件復印件

8、； 10. 企業(yè)所承擔的國家、北京市重大專項資金或研發(fā)項目證明文件復印件； 11. 企業(yè)進入上市輔導期、掛牌或上市的證明文件復印件（加蓋公章）； 12. 海淀區(qū)預算單位（企業(yè)）銀行賬戶備案登記表； 13. 其它材料。 海淀區(qū)輔導期企業(yè)支持資金申請表和企業(yè)進入上市輔導期、掛牌或上市的證明文件一式兩份，其他申報材料一式一份，加蓋單位公章，材料多頁的加蓋騎縫章。 （三）海淀區(qū)股權(quán)投資機構(gòu)補助資金 1．海淀區(qū)專項資金申報項目預審通過通知單； 2. 海淀區(qū)股權(quán)投資機構(gòu)補助資金申請表（加蓋公章，附件6）； 3. 承諾函（公司董事長簽名并加蓋單位公章）； 4. 營業(yè)執(zhí)照、稅務登記證、組織

9、機構(gòu)代碼證復印件（加蓋公章）； 5. 被投公司營業(yè)執(zhí)照、稅務登記證、組織機構(gòu)代碼證復印件（加蓋公章）； 6. 證監(jiān)會、中國證券業(yè)協(xié)會批準被投公司上市或掛牌的批復文件或許可文件復印件（加蓋公章），被投公司在境外上市的需海淀區(qū)金融辦單獨認定； 7. 工商部門出具的截至被投公司獲準上市之日持有被投公司股份的證明文件（原件）； 8. 與被投公司在上市中合作的會計師事務所和律師事務所聯(lián)合出具的過去兩年在被投公司持股比例的證明文件（按季度出具，加蓋會計師事務所和律師事務所公章）； 9. 被投公司董事長的推薦意見（簽名）； 10. 海淀區(qū)預算單位（企業(yè)）銀行賬戶備案登記表； 11. 其它材料

10、。 海淀區(qū)股權(quán)投資機構(gòu)補助資金申請表一式兩份，其他申報材料一式一份，加蓋單位公章，材料多頁的加蓋騎縫章。 四、受理流程 （一） 提交紙質(zhì)未裝訂版本，每周四報送至金融辦進行初審。 （二）網(wǎng)上申報。 項目申報首先進入海淀區(qū)專項資金網(wǎng)上申報統(tǒng)一入口（可從區(qū)政府網(wǎng)站專項資金申報鏈接進入（http://210.75.222.58/ wssb）），查看專項申報指南。如確定進行專項申報，點擊專項資金名稱，網(wǎng)絡登錄后（已是“海淀區(qū)人民政府行政辦事中心”用戶，可直接登錄，否則請新注冊用戶），瀏覽事項說明，在線按要求填報并提交企業(yè)和項目相關(guān)信息。 提交成功且預審通過后，打印《預審通過通知單》，作為申請

11、材料之一。 （三）根據(jù)申報指南要求，海淀區(qū)預算單位（企業(yè)）銀行賬戶備案登記表，企業(yè)進入上市輔導期、掛牌或上市的證明文件復印件和一份申請表格單獨報送，將其余申請材料裝訂成冊（含另一份申請表格，每冊最厚為4厘米，超過4厘米需分冊裝訂），編寫頁碼，加蓋公司騎縫章，每周四報送至海淀區(qū)金融辦，并將申請表格電子版拷到金融辦。 （四）金融辦對申報材料進行初審。 （五）金融辦組織對申報材料進行評審。 （六）海淀區(qū)促進企業(yè)上市聯(lián)席會議審議。 （七）向企業(yè)反饋審批結(jié)果。 （八）函告財政局撥發(fā)資金。 申請受理機構(gòu)：海淀區(qū)金融辦 五、政策咨詢 北京市海淀區(qū)金融服務辦公室 地址：北京市海淀區(qū)

12、四季青路6號海淀招商大廈西402 郵編：100195 電話：88497747、88497560 傳真：88497661 郵箱：ssjinrong8849@ 網(wǎng)址： 附件：1. 海淀區(qū)培育期企業(yè)支持資金申請表 2. 關(guān)于推薦**申報海淀區(qū)上市培育企業(yè)的推薦信 3. 關(guān)于對×××企業(yè)成為上市潛力企業(yè)的推薦意見 4. 海淀區(qū)預算單位（企業(yè)）銀行賬戶備案登記表 5. 海淀區(qū)輔導期企業(yè)支持資金申請表 6. 海淀區(qū)股權(quán)投資機構(gòu)補助資金申請表 海淀區(qū)金融服務辦公室

13、 二〇一〇年十二月二十日 附件1： 海淀區(qū)培育期企業(yè)支持資金申請表 申請單位（公章）： 日期： 企業(yè)名稱 成立時間 注冊地址 注冊資本 組織機構(gòu)代碼 營業(yè)執(zhí)照編號 擬（已）股改時間 擬上市時間 擬上市板塊 所屬行業(yè) 按證監(jiān)會行業(yè)分類填寫三位代碼和對應的行業(yè)名稱 是否有股權(quán)投資參股 是否高新企業(yè) 注明級別 主營業(yè)務及產(chǎn)品 員工人數(shù) 總數(shù)： 人，其中： 本科 人； 碩士 人；

14、 博士 人；研發(fā) 人。 企業(yè)簡介 擁有專利技術(shù) 含發(fā)明專利、實用新型和軟件著作權(quán) 獲得榮譽 企業(yè)負責人及聯(lián)系人情況 法定代表人 姓名 性別 最高學歷 其他任職情況 手機 身份證號 經(jīng)營負責人 姓名 職務 最高學歷 手機 聯(lián)系人 姓名 職務 電話 手機 傳真 電子郵箱 企業(yè)經(jīng)濟指標（單位：元，除特別說明有子公司的填報合并數(shù)據(jù)） 年度 2009年 2008年 2007年 合 計 總股本

15、 總資產(chǎn) 凈資產(chǎn) 營業(yè)收入 主營業(yè)務收入 利潤總額 凈利潤（填寫歸屬于母公司的利潤） 主營業(yè)務利潤 凈現(xiàn)金流量 納稅額（國稅）（依據(jù)繳稅證明填寫） 納稅額（地稅）（依據(jù)繳稅證明填寫） 企業(yè)目前股本結(jié)構(gòu) 股東名稱 持股數(shù)量（萬股） 持股比例（%） 所有制性質(zhì) 企業(yè)主要產(chǎn)品或服務 產(chǎn)品或服務1 銷售貢獻（%） 產(chǎn)品或服務2 銷售貢獻（%）

16、 … 上市工作情況 企業(yè)主要競爭優(yōu)勢、 細分行業(yè)排名 和成長性描述： 需明確公司所處細分行業(yè)的主要競爭對手的情況和所處行業(yè)地位，以及公司未來三至五年的發(fā)展情況以及將取得的市場地位。 發(fā)行上市所處階段 進場調(diào)查階段（注明進場時間）和改制階段（注明股改時間） 合作或擬合作機構(gòu)及個人情況 機構(gòu)名稱 合作內(nèi)容 聯(lián)系人 聯(lián)系電話 證券公司 會計師事務所 律師事務所 初審意見 （蓋章）

17、 年 月 日 評審意見 （如有） （蓋章） 年 月 日 認定意見 （蓋章） 年 月 日 （本表一式兩份） 附件2： 關(guān)于推薦××申報海淀區(qū) 上市培育期企業(yè)的推薦信 海淀區(qū)金融服務辦公室： 我單位或本人系（單位說明：單位名稱、注冊和納稅地址、公司聲譽

18、或資質(zhì)；個人說明：個人姓名、職務、單位）。 我單位或本人鄭重推薦×××公司或機構(gòu)申報海淀區(qū)上市培育期企業(yè)。該單位×××（說明公司的基本情況、主營業(yè)務、行業(yè)排名、注冊和納稅地址、基本財務數(shù)據(jù)（需與申請表格內(nèi)容一致）、發(fā)展前景、聲譽）。 我單位或本人請貴辦給予該公司申報資格，并依照規(guī)定進行評審。 特此推薦。 簽名 蓋章 年 月 日 附件3： 關(guān)于對×××企業(yè)成為上市潛力企業(yè) 的推薦意見 一、釋義 1.對可能造成理解障礙及有特定含義的術(shù)語作出釋義。 二、概覽 2.披露申請人及其控股股東、實際控制人的簡要情況，申請人的主要財務數(shù)據(jù)及主要財務指標

19、（需與申請表格內(nèi)容一致）。 三、申請人基本情況 3.如申請人已完成改制重組，應披露以下情況： （1）設立方式； （2）發(fā)起人； （3）在改制設立申請人之前，主要發(fā)起人實際從事的主要業(yè)務； （4）申請人成立時擁有的主要資產(chǎn)和實際從事的主要業(yè)務； （5）在申請人成立之后，主要發(fā)起人實際從事的主要業(yè)務； （6）發(fā)起人出資資產(chǎn)的產(chǎn)權(quán)變更手續(xù)辦理情況。 4.披露申請人設立以來股本的形成及其變化和重大資產(chǎn)重組情況，包括其具體內(nèi)容、所履行的法定程序以及對申請人業(yè)務、管理層、實際控制人及經(jīng)營業(yè)績的影響。 5.采用方框圖或其他有效形式，簡要披露申請人的發(fā)起人、持有申請人5％以上股份的主要股東

20、、實際控制人，控股股東、實際控制人所控制的其他企業(yè)，申請人的職能部門、分公司、控股子公司、參股子公司，以及其他有重要影響的關(guān)聯(lián)方。 6.采用列表形式，簡要披露申請人的控股子公司、參股子公司情況，主要包括成立時間、注冊資本、實收資本、注冊地和主要生產(chǎn)經(jīng)營地、股東構(gòu)成及控制情況、主營業(yè)務、最近一年的總資產(chǎn)、凈資產(chǎn)、凈利潤。 7.披露申請人的發(fā)起人、持有申請人5%以上股份的主要股東及實際控制人的基本情況，主要包括： （1）發(fā)起人、持有申請人5%以上股份的主要股東及實際控制人如為法人，應披露成立時間、注冊資本、實收資本、注冊地和主要生產(chǎn)經(jīng)營地、股東構(gòu)成、主營業(yè)務、最近一年的總資產(chǎn)、凈資產(chǎn)、凈利潤

21、；如為自然人，則應披露國籍、是否擁有永久境外居留權(quán)、身份證號碼、住所； 實際控制人應披露到最終的國有控股主體或自然人為止。 （2）說明申請人主要股東是否存在重大違法情況，是否為上市公司；如主要股東為上市公司，是否符合拆分上市原則。 8.如發(fā)行過內(nèi)部職工股，披露申請人的以下情況： （1）內(nèi)部職工股的審批及發(fā)行情況，包括審批機關(guān)、審批日期、發(fā)行數(shù)量、發(fā)行方式、發(fā)行范圍、發(fā)行繳款及驗資情況； （2）目前內(nèi)部職工股托管情況，包括托管單位、前十名自然人股東名單、持股數(shù)量及比例、應托管數(shù)量、實際托管數(shù)量、托管完成時間，未托管股票數(shù)額及原因、未托管股票的處理辦法； （3）發(fā)生過的違法違規(guī)情況，包

22、括超范圍和超比例發(fā)行的情況，通過增發(fā)、配股、國家股和法人股轉(zhuǎn)配等形式變相增加內(nèi)部職工股的情況，內(nèi)部職工股轉(zhuǎn)讓和交易中的違法違規(guī)情況，法人股個人化的情況，這些違法違規(guī)行為的糾正情況； （4）對尚存在內(nèi)部職工股潛在問題和風險隱患的，應披露有關(guān)責任的承擔主體等。 9.申請人曾存在工會持股、職工持股會持股、信托持股、委托持股或股東數(shù)量超過二百人的，應簡要披露有關(guān)股份的形成原因及演變情況；進行過清理的，應當說明是否存在潛在問題和風險隱患，以及有關(guān)責任的承擔主體等。 四、業(yè)務與技術(shù) 10.披露申請人的主營業(yè)務、主要產(chǎn)品（或服務）及設立以來的變化情況。 11.披露申請人擁有的特許經(jīng)營權(quán)、專利等無形

23、資產(chǎn)的情況，主要包括無形資產(chǎn)的取得情況、期限、費用標準等，對申請人持續(xù)生產(chǎn)經(jīng)營的影響。 12.披露申請人擁有的土地、房產(chǎn)情況，包括但不限于土地的性質(zhì)、權(quán)屬及房屋的權(quán)屬狀況等。 13.披露申請人存在關(guān)聯(lián)交易、同業(yè)競爭等或有風險的情況。 五．券商的推薦意見 14.申請人存在的主要問題。 15.券商對于企業(yè)上市的結(jié)論性意見（需明確企業(yè)將于何時股改、輔導和申報，預期是否能夠上市）。 加蓋公章 二〇一〇年×月×日 附件4： 海淀區(qū)預算單位(企業(yè))銀行賬戶備案登記表 單位填寫 單位名稱 主管部門： 法人代

24、表 法人代碼證書號 財務負責人及聯(lián)系電話 單位地址及郵編 備案賬戶名稱 開戶行 開戶賬號 賬戶性質(zhì) 備注 備案理由 經(jīng)辦人 單位負責人 單位公章 日期 銀行予留印鑒 注：1. 若沒有主管部門，主管部門一欄可以不填； 2. 備案賬戶名稱、開戶行、開戶賬號、賬戶性質(zhì)填寫本次撥款到達的賬戶相關(guān)信息，一般只填寫一個賬戶； 3. 本賬戶備案登記表必須填寫完整。 附件5： 海淀區(qū)輔導期企業(yè)支持資

25、金申請表 申請單位（公章）： 日期： 企業(yè)名稱 成立時間 注冊地址 注冊資本 組織機構(gòu)代碼 營業(yè)執(zhí)照編號 股改時間 擬上市時間 擬上市板塊 所屬行業(yè) 按證監(jiān)會行業(yè)分類填寫三位代碼和對應的行業(yè)名稱 是否有股權(quán)投資參股 是否高新企業(yè) 注明級別 主營業(yè)務及產(chǎn)品 員工人數(shù) 總數(shù)： 人，其中： 本科 人； 碩士 人； 博士 人；研發(fā) 人。 企業(yè)簡介

26、 擁有專利技術(shù) 含發(fā)明專利、實用新型和軟件著作權(quán) 獲得榮譽 企業(yè)負責人及聯(lián)系人情況 法定代表人 姓名 性別 最高學歷 其他任職情況 手機 身份證號 經(jīng)營負責人 姓名 職務 最高學歷 手機 聯(lián)系人 姓名 職務 電話 手機 傳真 電子郵箱 企業(yè)經(jīng)濟指標（單位：元，除特別說明有子公司的填報合并數(shù)據(jù)） 年度 2009年 2008年 2007年 合 計 總股本 總資產(chǎn) 凈資產(chǎn) 營業(yè)收入 主營業(yè)務收入

27、 利潤總額 凈利潤（填寫歸屬于母公司的利潤） 主營業(yè)務利潤 凈現(xiàn)金流量 納稅額（國稅）（依據(jù)繳稅證明填寫） 納稅額（地稅）（依據(jù)繳稅證明填寫） 企業(yè)目前股本結(jié)構(gòu) 股東名稱 持股數(shù)量（萬股） 持股比例（%） 所有制性質(zhì) 企業(yè)主要產(chǎn)品或服務 產(chǎn)品或服務1 銷售貢獻（%） 產(chǎn)品或服務2 銷售貢獻（%） … 上市工作情況 企業(yè)主要競爭優(yōu)勢、 細分行業(yè)排名 和成長性描述：

28、 需明確公司所處細分行業(yè)的主要競爭對手的情況和所處行業(yè)地位，以及公司未來三至五年的發(fā)展情況以及將取得的市場地位。 發(fā)行上市所處階段 注明申報時間和反饋情況 合作中介機構(gòu)情況 機構(gòu)名稱 合作內(nèi)容 聯(lián)系人 聯(lián)系電話 證券公司 會計師事務所 律師事務所 初審意見 （蓋章） 年 月 日 認定意見 （蓋章）

29、 年 月 日 （本表一式兩份） 附件6： 海淀區(qū)股權(quán)投資機構(gòu)補助資金申請表 申請單位（公章）： 日期： 機構(gòu)名稱 成立時間 注冊地址 注冊資本 組織機構(gòu)代碼 營業(yè)執(zhí)照編號 所投企業(yè)名稱 上市獲準日期 所投企業(yè)注冊地址 所投企業(yè)納稅地址 所投企業(yè)上市板塊 所投企業(yè)行業(yè) 按證監(jiān)會行業(yè)分類填寫三位代碼和對應的行業(yè)名稱 占股比例 所投是否高新企業(yè) 注明級別 所投企業(yè)主營業(yè)務及產(chǎn)品 股

30、權(quán)投資機構(gòu)簡介 所投企業(yè)簡介 機構(gòu)負責人及聯(lián)系人情況 法定代表人 姓名 性別 最高學歷 其他任職情況 手機 身份證號 經(jīng)營負責人 姓名 職務 最高學歷 手機 聯(lián)系人 姓名 職務 電話 手機 傳真 電子郵箱 企業(yè)負責人及聯(lián)系人情況 法定代表人 姓名 性別 最高學歷 其他任職情況 手機 身份證號 經(jīng)營負責人 姓名 職務 最高學歷 手機 聯(lián)系人 姓名 職務 電話 手機 傳真 電子郵箱

31、 所投企業(yè)經(jīng)濟指標（（單位：元，除特別說明有子公司的填報合并數(shù)據(jù)） 年度 2009年 2008年 2007年 合 計 總股本 總資產(chǎn) 凈資產(chǎn) 營業(yè)收入 主營業(yè)務收入 利潤總額 凈利潤（填寫歸屬于母公司的利潤） 主營業(yè)務利潤 凈現(xiàn)金流量 納稅額（國稅）（依據(jù)繳稅證明填寫） 納稅額（地稅）（依據(jù)繳稅證明填寫） 在所投企業(yè)持股情況（單位：萬股） 時段（季度） 起始日期 所投企業(yè)總股本

32、 所持股本 所占比例（%） 所投企業(yè)上市日 最近的第一季度 最近的第二季度 最近的第三季度 最近的第四季度 最近的第五季度 最近的第六季度 最近的第七季度 最近的第八季度 入股企業(yè)日 企業(yè)目前股本結(jié)構(gòu) 股東名稱 持股數(shù)量（萬股） 持股比例（%） 所有制性質(zhì) 所投企業(yè)的主要產(chǎn)品或服務 產(chǎn)品或服務1 銷售貢獻（%） 產(chǎn)品或服務2 銷售貢獻

33、（%） … 所投企業(yè)合作中介機構(gòu)情況 機構(gòu)名稱 合作內(nèi)容 聯(lián)系人 聯(lián)系電話 所投企業(yè) 會計師和律師 出具的意見 需注明在所投企業(yè)的持續(xù)持股情況 （會計師簽字 蓋章） （律師簽字 蓋章） 年 月 日 （簽字 蓋章） 年 月 日 所投企業(yè)的推薦意見 （簽字 蓋章） 年 月 日 初審意見 （蓋章） 年 月 日 認定意見 （蓋章） 年 月 日 （本表一式兩份）