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1、各位專家，各位老師，大家好今天我在這里為大家匯報(bào)的題目是“快速康復(fù)外科” 這些年，隨著微創(chuàng)外科、麻醉技術(shù)、循證醫(yī)學(xué)、精準(zhǔn)護(hù)理的飛速發(fā)展，如何讓患者術(shù)后并發(fā)癥更少、住院日更短、患者舒適度更高，醫(yī)療費(fèi)用更少， Enhanced ?Recovery? After? Surgery（ERAS）即快速康復(fù)外科應(yīng)運(yùn)而生！并且被熟知應(yīng)用，下面讓我們從ERAS理念的起源、含義及術(shù)后如何實(shí)施ERAS一起走進(jìn)快速康復(fù)外科。 快速康復(fù)外科概念于1997年由丹麥的H Kehlet（發(fā)音klet） 教授在《多模式方法控制術(shù)后病生和康復(fù)》一文中首次提出了ERAS 概念，而我國則是于2004年在南京軍區(qū)總醫(yī)院的黎介壽

2、院士等率領(lǐng)下引入此概念，并廣泛在胃腸外科、骨科、泌尿外科、普外科等臨床科室進(jìn)行了實(shí)踐，結(jié)果取得了顯著的成效。 快速康復(fù)外科是一系列有效措施的組合而產(chǎn)生的協(xié)同結(jié)果，它代表的是一種理念，而該理念的核心原則是減少創(chuàng)傷和應(yīng)激。它是多學(xué)科協(xié)作下產(chǎn)生的最佳結(jié)果,是將外科、麻醉和護(hù)理等學(xué)科的最新研究成果完美融合的一種集成創(chuàng)新理念,是一種優(yōu)化的臨床路徑。丹麥比斯佩貝爾醫(yī)院對骨科535例因髖部骨折入院患者患者應(yīng)用ERAS做了研究（J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.）。結(jié)果表明髖部骨折患者行ERAS減少并發(fā)癥（33%降到20%），患者住院時(shí)間（LOS）顯著縮短，從

3、15.8天縮短到9.7天！(P<0.001)，參與研究患者12月內(nèi)死亡率比較發(fā)現(xiàn)，行ERAS可降低減患者死亡率。丹麥維尼歐醫(yī)院對骨科患者應(yīng)用ERAS做研究，也獲得了類似的結(jié)果。實(shí)踐證明，快速康復(fù)外科理念的應(yīng)用，能給醫(yī)療行業(yè)帶來巨大的效益，它的應(yīng)用不僅可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，顯著縮短住院時(shí)間，而且可以明顯降低死亡率和再入院風(fēng)險(xiǎn)。 既然ERAS能給我們和患者帶來這么大的好處，那么，我們該怎樣去踐行呢？大體上，可以分為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三方面去實(shí)施，長期護(hù)理工作對術(shù)后護(hù)理有著濃厚的興趣，今天我主要從術(shù)后這一方面入手對ERAS進(jìn)行介紹。 一、 限制靜脈補(bǔ)液量 在醫(yī)務(wù)人員傳統(tǒng)的觀念里，都認(rèn)為術(shù)后維

4、持患者的靜脈輸液量是最基本的治療方法之一，因?yàn)橥ㄟ^靜脈輸液，不僅可以補(bǔ)充血容量，維持膠體滲透壓，而且還可以保障組織灌注氧合功能，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡等，正是這樣的長久以此下去，絕大多數(shù)患者術(shù)后都依賴靜脈補(bǔ)液，而忽視了其他康復(fù)治療的重要性。 但是，在ERAS的新觀念里提出，雖然在單一時(shí)點(diǎn)及時(shí)停止所有靜脈補(bǔ)液這一點(diǎn)是不可能。但對于大部分患者而言，在術(shù)后第2天停止所有靜脈補(bǔ)液，此時(shí)，患者應(yīng)能夠耐受足夠的經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)飲食，留置硬膜外導(dǎo)管亦可拔除。如患者無法經(jīng)口進(jìn)食足夠的流質(zhì)飲食或仍有留置硬膜外導(dǎo)管，即需給予靜脈補(bǔ)液。但應(yīng)避免靜脈補(bǔ)液過量。每日1.5 - 2.5 L方案對絕大多數(shù)患者而言都是足夠的

5、。針對于輸液種類，應(yīng)首選平衡的靜脈補(bǔ)液，而非生理鹽水（0.9% NaCl），以避免出現(xiàn)鈉超負(fù)荷、高氯血癥性酸中素及消化道功能恢復(fù)遲緩 等問題。 二、 術(shù)后鎮(zhèn)痛 術(shù)后鎮(zhèn)痛一直是我們最關(guān)注的話題，因?yàn)樘弁纯刂撇蛔阄：?yán)重，可以導(dǎo)致恢復(fù)緩慢，致死、致殘，導(dǎo)致慢性病， 降低鎮(zhèn)痛滿意度等。而有研究表明，80%患者術(shù)后經(jīng)歷中—重度疼痛，且術(shù)后24h內(nèi)疼痛最為明顯，所以術(shù)后鎮(zhèn)痛刻不容緩。 ASGBI《快速康復(fù)方案實(shí)施指南》對術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的建議有以下幾點(diǎn)：1、術(shù)后如無治療禁忌癥，應(yīng)對患者進(jìn)行規(guī)律的對乙酰氨基酚和NSAIDs處方治療。（NSAIDs即非甾體抗炎藥，它主要是通過抑制前列腺素的合成而發(fā)揮

6、著鎮(zhèn)痛、解熱、消炎、防止腫瘤的作用。正是因?yàn)榉晴摅w類抗炎藥有著對慢性鈍痛效果良好，不易產(chǎn)生耐受性和成癮性的優(yōu)點(diǎn)，所以美國、歐洲各指南推薦以NSAIDs為基礎(chǔ)用藥，應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，且越早越好！但值得注意的是 NSAIDs用藥應(yīng)貫穿于整個(gè)圍手術(shù)期，包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后。）2、 阿片類藥物、包括可待因和曲馬多，僅作為爆發(fā)痛的保留用藥。3、應(yīng)用阿片類藥物時(shí)，應(yīng)注意預(yù)防惡心和嘔吐反應(yīng)，規(guī)律給予止吐藥處方治療。 三、 早期進(jìn)食 傳統(tǒng)認(rèn)為術(shù)后應(yīng)去枕平臥6小時(shí)，等待麻醉清醒且術(shù)后6小時(shí)內(nèi)禁食禁飲。而ERAS提出患者麻醉清醒，無惡心、嘔吐等不適時(shí)，應(yīng)及早進(jìn)食，且遵循從小劑量開始，少量多餐的原則，只有這樣才能

7、快速刺激腸道蠕動，促進(jìn)腸功能的恢復(fù)， 提供機(jī)體所需營養(yǎng)素，促進(jìn)傷口愈合，提高機(jī)體抵抗力，減少術(shù)后并發(fā)癥， 縮短術(shù)后住院時(shí)間。 四、 早期活動 通常情況下，絕大部分術(shù)后患者因?yàn)樾g(shù)后疼痛、害怕出現(xiàn)并發(fā)癥等原因都不愿過早下床活動，可是他們并不知道長期臥床可能帶來的危害會更大，大量文獻(xiàn)已證實(shí)長期臥床可導(dǎo)致胰島素抵抗↑、肌肉萎縮 ↑、肌肉強(qiáng)度↓、 肺功能 ↓、組織氧合 ↓、血栓栓塞 ↑。所以作為護(hù)士，我們應(yīng)該讓患者了解長期臥床的危害，鼓勵(lì)并支持患者早期下床活動，而實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)的前提則是有效控制疼痛。 ERAS針對患者術(shù)后早期活動提出了這樣一個(gè)推薦方案:給患者獨(dú)立的環(huán)境，手術(shù)后當(dāng)天下床活動 2小

8、時(shí)，之后每天下床活動 6小時(shí)。如果病情不允許，也應(yīng)早期在床上進(jìn)行活動或鍛煉。早期下床活動會給患者帶來諸多的益處，有利于增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥，改善血液循環(huán)，促進(jìn)切口愈合，預(yù)防深靜脈血栓形成，促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)，減少尿儲留的發(fā)生。 五、 術(shù)后營養(yǎng)支持 ERAS術(shù)后營養(yǎng)支持方案：1、鼓勵(lì)患者術(shù)后開始經(jīng)口進(jìn)食。2、經(jīng)口營養(yǎng)補(bǔ)充（約200ml，高能量食品，每日2~3次）應(yīng)該從手術(shù)之日至患者可正常攝食之日執(zhí)行。3、推薦營養(yǎng)耗盡患者出院在家中繼續(xù)進(jìn)行幾周時(shí)間的經(jīng)口營養(yǎng)補(bǔ)充。 六、控制術(shù)后惡心嘔吐 影起患者術(shù)后惡心嘔吐的原因有很多，而最主要的原因就是麻醉反應(yīng)，針對術(shù)后惡心嘔吐，ERAS提出了以下幾點(diǎn)

9、（1）預(yù)防性止吐：使用昂當(dāng)司瓊、地塞米松等，胃復(fù)安常無效（胃復(fù)安化學(xué)名為甲氧氯普胺。主要是通過抑制神經(jīng)發(fā)揮強(qiáng)大的中樞性鎮(zhèn)吐作用，同時(shí)它還能增加胃腸道動力，促進(jìn)胃蠕動，防止食物反流，松弛幽門，調(diào)整胃的活動，使胃功能恢復(fù)正常。雖然胃復(fù)安對胃部相關(guān)疾病引起的嘔吐效果不錯(cuò)，但并不是對所有嘔吐均有效，比如暈動癥、化療后引起的嘔吐等。）（2）避免可能引起嘔吐的藥物（阿片類）（3）使用副反應(yīng)少的藥物（阿立必利、5-羥色胺受體拮抗劑）（4）多途徑控制比單一使用止吐藥更有效：臨床上經(jīng)常聯(lián)合阿立必利+糖皮質(zhì)激素一起使用，這樣的效果會更佳。 七、 出院指導(dǎo) 快速康復(fù)外科提出，在術(shù)后后期應(yīng)及時(shí)的對患者進(jìn)行出院準(zhǔn)備

10、度的評估，以評估的結(jié)果為依據(jù)來判斷患者是否出院。通過出院準(zhǔn)備度的評估，能有效避免病人過早出院，降低出院后并發(fā)癥的發(fā)生，降低再入院率，節(jié)約醫(yī)療資源、降低醫(yī)療費(fèi)用。那何為出院準(zhǔn)備度呢？它是由Fenwick在1979年提出，指醫(yī)務(wù)人員綜合病人的生理、心理和社會方面的健康狀況，分析判斷病人在多大程度具備離開醫(yī)院、回歸社會、進(jìn)一步康復(fù)和復(fù)健的能力。經(jīng)過大量的臨床實(shí)踐總結(jié)出，出院準(zhǔn)備度的評估應(yīng)該從以下幾方面進(jìn)行（1）生理的穩(wěn)定性（2）病人和家屬在認(rèn)知和心理方面實(shí)現(xiàn)自我管理的能力（3）實(shí)現(xiàn)自我管理的自我效能感（4）可獲得的社會支持（5）可獲得的醫(yī)療衛(wèi)生和社區(qū)資源。 以上就是快速康復(fù)外科理念針對于術(shù)后提出的幾點(diǎn)觀點(diǎn)。我們可以看出，快速康復(fù)外科是通過多模式控制圍手術(shù)期的病理生理變化，改善手術(shù)患者的預(yù)后。而圍手術(shù)期護(hù)理在快速康復(fù)外科理念中是不可缺少，是至關(guān)重要的一環(huán)，護(hù)理的好壞直接關(guān)系到患者能否快速康復(fù)。所以，作為護(hù)士，我們應(yīng)該積極的去了解這些新觀點(diǎn)、新看法，只有當(dāng)我們真正的了解了、明白了，才能更好的利用這些理念來提高我們的護(hù)理質(zhì)量?？偠灾?，時(shí)代在進(jìn)步，醫(yī)學(xué)在發(fā)展，我們只有將護(hù)理工作由傳統(tǒng)護(hù)理—循證護(hù)理—精準(zhǔn)護(hù)理轉(zhuǎn)變，才能保證我們的護(hù)理質(zhì)量。 謝謝各位老師！