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1、經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石的手術配合,手術室 梁安娜2015-03-30,概念,經(jīng)皮腎鏡技術是泌尿外科的一個重要組成部分。而經(jīng)皮腎微創(chuàng)穿刺造瘺腎鏡碎石取石，是指通過建立經(jīng)皮到腎盂腎盞的直接細小通道，在腎鏡直視下，利用碎石器械對腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石進行處理的新技術（PCNL）。,優(yōu)點與缺點,優(yōu)點：損傷小，切口小，出血少，手術效果肯定，術后并發(fā)癥少，恢復快。缺點：器械較貴，技術精細，經(jīng)驗要求高，手術時間較長，改開放可能。,適應證,需要開放是手術干預的腎結(jié)石：鹿角型結(jié)石、2cm的腎結(jié)石、有癥狀的腎盞或憩室內(nèi)結(jié)石、體外無效。輸尿管上的L4以上：其他方法治療失敗。特殊類型的腎結(jié)石：小兒、肥胖、合并輸尿管狹窄、

2、孤立腎、馬蹄腎、移植腎等,禁忌癥,全身出血性疾病、重要臟器嚴重疾病不適宜手術、傳染病活動期；糖尿病、高血壓未糾正；身體嚴重畸形，體位不能配合PNL，過度肥胖；腎內(nèi)或腎周急性感染未控制、或合并腎結(jié)核；肝、脾過度腫大、結(jié)腸位于腎后外側(cè)、游走腎、腎下垂等。,并發(fā)癥,出血：是經(jīng)皮腎鏡的常見合并癥。如腹膜后血腫。腎盂穿孔：器械移動幅度過大容易造成。稀釋性低鈉血癥：水吸收過多所致。腎周積膿臨近臟器損傷：11肋間穿著刺可能損傷胸膜，損傷腸管。,麻醉,氣管插管全麻：現(xiàn)在是此類手術的首選，提高患者的舒適度。連硬外麻：可以保證長時間手術，利于患者屏氣配合操作。,體位,先膀胱截石位后俯臥位： 1、在擺放俯臥位前應給

3、患者受壓部位貼上減壓貼。 2、眼部貼敷貼，保護角膜。 3、翻動體位時維持脊柱水平位。 4、擺好體位后，注意觀察乳腺或生殖器有無受壓。 5、檢查各管道是否移動。,器械與儀器準備,成像系統(tǒng)：顯示器，攝像機，冷光源壓力灌注泵：保持視野清晰，沖出碎石。碎石設備：激光碎石穿刺引導設備：B超或C臂,手術用品準備,1、內(nèi)鏡器械：（1）輸尿管鏡、輸尿管異物鉗、沖洗水管 （提前用2%戊二醛浸泡消毒）（2）經(jīng)皮腎穿刺針、筋膜擴張器、塑料薄鞘、斑馬導絲、鈥激光光纖、光纖、量尺、深靜脈導絲。,手術用品準備,2、一般物品： （1）敷料包2個，手術衣1個，持物鉗1個，電切包1個，小手術包1個，消毒包2個。 （2）一次性物

4、品：頭皮針1個，保護套3個，石蠟油1支，腦科水袋1個，輸尿管導管3、4、5號各1根，豬尾巴管F5、6各1根，16號雙腔尿管1根，腎造瘺管16號1根，引流袋2個，11號尖刀1個，924角針1個，7號絲線1包，注射器10ml、20ml各備幾個，亞甲藍1支，生理鹽水500ml、2000ml按需準備。 （3）體位用物：截石位用具一套，俯臥位用具一套。,手術用品準備,3、儀器的安置：各種儀器根據(jù)使用需要安置于適當位置：B超機、成像系統(tǒng)、加壓灌注泵在手術床的一側(cè)（如患者是左腎結(jié)石，則放置在床的左側(cè)），碎石機放在床的另一側(cè)。,手術步驟,輸尿管插管腎穿刺建立手術通道腔鏡下碎石取石,手術方法,1、所有患者均先在

5、截石位下行輸尿管逆行插入F5輸尿管導管，并留置尿管。 輸尿管導管的作用： （1）注水增加腎盂內(nèi)壓力，利于腎穿刺成功。 （2）可作為辯認腎盂輸尿管的標志。 （3）碎石過程中防止碎石進入輸尿管。 （4）通過導管加壓注水，利于碎石從操作鞘中排出。,手術方法,2、然后取俯臥位，在B超引導下自腋后線11肋間或12肋下用16號穿刺針穿刺腎盞。3、成功后，放入斑馬導絲；擴張通道至F16或F18大小，推入塑料薄鞘建立經(jīng)皮腎通道。 4、自通道內(nèi)用輸尿管鏡在灌注泵沖水下，用鈥激光碎石，然后用輸尿管異物鉗取出結(jié)石。5、術畢腎輸尿管內(nèi)放置雙J管、腎造瘺管各1根。,術中配合,檢查各儀器設備性能并正確連接，接通電源。連接

6、攝像鏡頭（用保護套隔離），冷光源，鈥激光光纖，沖洗管道等，打開開關，并設置好鈥激光適用的功率。配合麻醉師嚴密觀察病人的生命體征，如有異常，及時通知手術醫(yī)生。術中更換體位時，注意造瘺管、導管的位置。,術后整理,擦凈術區(qū)周圍皮膚。安置好各種導線、引流管、靜脈通道。應注意觀察病人狀態(tài)，生命體征，待病人平穩(wěn)后，將其護送加病房，途中注意保持引流通暢，與病房護士做好交接。,注意事項,注意觀察患者病情變化，尿袋安置在易觀察的位置，因術中灌注大量沖洗液，尿液產(chǎn)生較多，應開放尿袋，避免返流。根據(jù)術者操作位置的轉(zhuǎn)換及時調(diào)整監(jiān)視器方向和碎石機腳踏位置。及時添加沖洗液，防止水流中斷致術野不清，影響操作。注意病人的保暖，特別是手術時間長者。注意患者顏面部眼部的保護。,謝謝！,