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1、2018/7/20,1,腹外疝Abdominal External Hernia,1,2018/7/20,2,2,疝的定義,腹內(nèi)臟器通過腹壁先天性或后天性缺損或薄弱區(qū)向體表突出,在局部形成一腫塊者稱為腹外疝。,3,流行病學,腹外疝是普外科領(lǐng)域里最常見的疾病之一美國腹外疝的發(fā)病率每年超過70萬人我國的腹外疝發(fā)病率會超過每年一百萬人男女比率約為15:1年齡在60歲及以上的患者約占60%80%.,4,好發(fā)部位,腹股溝疝 90以上股疝 5切口疝臍疝白線疝腰疝,5,疝的病因,腹壁強度減弱 先天性 后天性腹內(nèi)壓增加,6,7,疝的病因,腹壁強度減弱:腹膜鞘狀突未閉腹內(nèi)斜肌下緣高位寬大的腹股溝（黑氏）三角臍環(huán)

2、閉鎖不全外科手術(shù)肥胖者過多的脂肪浸潤老齡的肌肉退化萎縮膠原代謝異常,8,疝的病因,腹內(nèi)壓增加:慢性咳嗽慢性便秘晚期妊娠腹水,排尿困難嬰兒啼哭舉重嘔吐腹腔內(nèi)腫瘤,9,疝的病因,腹內(nèi)壓增加:慢性咳嗽慢性便秘晚期妊娠腹水,排尿困難嬰兒啼哭舉重嘔吐腹腔內(nèi)腫瘤,10,病理解剖,疝囊 : 疝囊頸（疝環(huán)、疝門），疝門的部位通常作為疝命名依據(jù)疝囊體 疝內(nèi)容物: 小腸（多）， 大網(wǎng)膜（次之），盲腸、橫結(jié)腸、闌尾、乙狀結(jié)腸及膀胱（最少） 疝外被蓋,11,疝的組成,疝環(huán)疝囊疝內(nèi)容物疝被蓋,12,臨床類型,可復性疝 難復性疝 滑動性疝 嵌頓性疝 絞窄性疝 瑞契（Richter）疝 里脫（Littre）疝,13,嵌頓性

3、疝,疝塊突然增大明顯疼痛腫塊不能回納腫塊緊張發(fā)硬機械性腸梗阻的表現(xiàn),14,腹股溝區(qū)解剖層次,位于髂腰部的三角形區(qū)域，上界是髂前上棘到腹直肌外緣，下界為腹股溝韌帶。腹壁層次由淺及深分為9層,15,解剖,16,解剖,17,解剖,18,19,Hesselbach三角,直疝三角的組成： 腹壁下動脈構(gòu)成外側(cè)邊 腹直肌外緣構(gòu)成內(nèi)側(cè)邊 腹股溝韌帶構(gòu)成底邊的,20,21,腹股溝斜疝,22,病因,先天性斜疝是因為鞘狀突未閉鎖形成疝囊所致。后天性斜疝是因為腹股溝區(qū)存在著解剖上的缺陷所致,23,臨床表現(xiàn),腹股溝區(qū)出現(xiàn)一可復性腫塊 腫塊呈帶蒂柄的梨形 擴大的外環(huán) 咳嗽有沖擊感 內(nèi)環(huán)壓迫試驗,24,25,鑒別診斷,直疝

4、與斜疝鑒別睪丸鞘膜積液精索鞘膜積液交通性鞘膜積液睪丸下降不全髂窩部寒性膿腫,26,直疝與斜疝鑒別,27,陽性（鞘膜積液）,陰性（疝塊）,透光試驗,28,29,30,31,32,治療,非手術(shù)治療手術(shù)治療 各種修補術(shù),33,非手術(shù)治療,一周歲內(nèi)的嬰兒，可暫不手術(shù)。 年老體弱或伴其它嚴重疾病不宜手術(shù)者可配用疝帶。嵌頓性疝手法復位法： 如嵌頓時間較短（35小時內(nèi)），沒有腹 部壓痛和腹膜刺激癥狀。 病史長的巨大疝，,34,疝帶,35,手術(shù)方法,高位結(jié)扎術(shù)疝修補術(shù)內(nèi)環(huán)修補 腹股溝管壁修補,36,Ferguson 法,在切斷疝囊頸作高位結(jié)扎后，不游離精索將腹內(nèi)斜肌下緣和腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱）在精索前面縫至

5、腹股溝韌帶上，加強腹股溝管前壁適用于兒童和年青人的小型斜疝。,37,Bassini 法,切斷并高位結(jié)扎疝囊頸部后，將精索游離提起，在精索后面將腹內(nèi)斜肌下緣和腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱）縫至腹股溝韌帶上，以加強腹股溝管后壁。手術(shù)后，精索移位。適用于成人腹股溝斜疝，腹壁一般性薄弱者。,38,39,40,Halsted 法,加強腹股溝管后壁,不同之處，在于精索位于皮下，在其深面先和腹內(nèi)斜肌，腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱）與腹股溝韌帶的對合縫合(同Bassini)，再做腹外斜肌腱膜縫合。適用腹壁肌肉重度薄弱的斜老年人大斜疝,41,McVay 法,將腹內(nèi)斜肌下緣、腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱）在精索后方縫合于恥骨梳韌帶

6、上，以達到加強腹股溝管后壁的目的。術(shù)后精索移位于腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌腱膜之間。適用于腹壁肌肉重度薄弱的成人大疝、老年人和復發(fā)性斜疝。,42,補片修補,43,腔鏡下修補,經(jīng)腹腹膜前補片植入術(shù)(Transabdominal Preperitoneal, TAPP)全腹膜外補片植入術(shù)(Totally Extraperitoneal, TEP),44,腹股溝直疝,腹股溝直疝指從腹壁下動脈內(nèi)側(cè)、經(jīng)腹股溝三角區(qū)突出的腹股溝疝。發(fā)病率較斜疝為低，約占腹股溝疝的5多見于老年男性常為雙側(cè)。,45,46,病因,主要是腹壁發(fā)育不健全老年人因肌肉萎縮退化慢性咳嗽、習慣性便秘或排尿困難,47,斜疝,股疝,直疝,Trian

7、gle inguinal,X,X,X,48,臨床表現(xiàn),腹股溝區(qū)可復性腫塊。位于恥骨結(jié)節(jié)外上方呈半球形。當站立時，疝塊即刻出現(xiàn)，平臥時消失腫塊不進入陰囊，極少嵌頓。咳嗽時指尖有膨脹性沖擊感。內(nèi)環(huán)壓迫試驗，仍有疝塊出現(xiàn),49,治療,采用手術(shù)療法加強腹內(nèi)斜肌和腹橫筋膜直疝修補方法，與斜疝相同術(shù)前須考慮其發(fā)病的誘因,50,股疝,經(jīng)股環(huán)、股管而自卵園窩突出的疝多見于中年以上的經(jīng)產(chǎn)婦女右側(cè)較多見占腹外疝的5。易嵌頓,51,病因,女性骨盆寬，聯(lián)合肌腱及陷窩韌帶常發(fā)育不全或變薄，導致股環(huán)寬大松弛，腹內(nèi)壓增高，使下墜的腹腔內(nèi)臟經(jīng)股環(huán)進入股管，自卵圓窩突出。由于解剖的原因容易發(fā)生嵌頓和絞窄。,52,53,臨床表現(xiàn)

8、,卵圓窩處有一半球形隆起平臥后回納易發(fā)生嵌頓，引起局部明顯疼痛，出現(xiàn)急性腸梗阻疝狀,54,鑒別診斷,腹股溝疝 大隱靜脈曲張結(jié)節(jié)淋巴結(jié)腫大髂腰部寒性膿腫,55,治療,股疝易嵌頓，易發(fā)展為絞窄，手術(shù)治療最常見的手術(shù)方法是McVay 修補術(shù),56,2018/7/20,57,嵌頓性疝和絞窄性疝的處理原則,57,嵌頓性疝手法復位的指征,1.嵌頓3-4小時，局部體征不明顯，無腹膜炎表現(xiàn)。 2.年老體弱或嚴重器質(zhì)性疾病，估計腸袢無絞窄。復位方法：注射嗎啡止痛、鎮(zhèn)靜，頭低足高，緩慢將疝內(nèi)容物送如腹腔。注意事項 ：禁忌使用暴力 嚴密觀察腹部體征。,58,除此之外，嵌頓性疝原則上：緊急手術(shù)治療，防止疝內(nèi)容物壞死，

9、解除腸梗阻絞窄性疝內(nèi)容物已壞死，更需要手術(shù)。,59,嵌頓性、絞窄性腸梗阻的治療原則,一般處理：糾正電解質(zhì)紊亂非常重要。手術(shù)的關(guān)鍵是正確判斷腸管的活力。如何判斷腸管的活力 已壞死：黑色，失去光澤和彈性，刺激無蠕動， 腸系膜動脈無搏動 不能肯定： 系膜根部注射0.25-0.5%利多卡因+熱等滲鹽水敷。 送回腹腔，10-20分鐘后觀察。 尚具有活力：腸管轉(zhuǎn)為紅色，有蠕動，腸系膜內(nèi)動脈有搏動。全身情況可：腸切除，一期吻合全身情況差：外置腸管，近側(cè)插入肛管，情況好后再手術(shù),60,切口疝incisional hernia,61,發(fā)生于腹壁切口的疝。臨床上較常見，占腹外疝第三位。切口愈合等級 切口疝發(fā)病率

10、一期 1% 切口感染 10% 傷口 開 30% 經(jīng)腹直肌切口（下部大于上部）最常見，其次是正中切口和旁正中切口。,62,引起切口疝的原因：切斷了橫向走行的纖維。切斷了肋間神經(jīng)?？p線在纖維間滑脫。切口感染。放置引流物過久，切口過長等。術(shù)后劇烈咳嗽。創(chuàng)口愈合不良：切口內(nèi)血腫、肥胖、老齡、營養(yǎng)不良、皮質(zhì)激素。,63,表現(xiàn)：切口處逐漸膨隆，有腫塊出現(xiàn)。站立或用力時明顯，平臥縮小或消失。有時可形成第二腹腔。治療原則：手術(shù)治療。 切除手術(shù)疤痕，顯露疝環(huán)，回納內(nèi)容物，無張力下各層縫合。 張力大時：合成纖維網(wǎng)或髂筋膜。,64,臍疝Umbilial hernia,65,66,通過臍環(huán)突出的疝。分為小兒臍疝和成人

11、臍疝。小兒臍疝的治療：2歲前非手術(shù)治療，滿2歲后 ，臍環(huán)直徑大于1.5cm，可手術(shù)治療。5歲以上均應手術(shù)治療。嵌頓或穿破則緊急手術(shù)成人臍疝的治療：較少，后天性，多見中年經(jīng)產(chǎn)婦女，肝硬化病人。易引起嵌頓或絞窄，應采用手術(shù)療法。,67,白 線 疝Hernia of linea alba,68,2018/7/20,69,表現(xiàn)：早期小，無癥狀，不易發(fā)現(xiàn)。后可有上腹痛，伴消化不良、惡心平臥可局部捫及缺損治療:癥狀不明顯可不手術(shù)。 明顯：切除突出脂肪、疝囊，縫合缺損。,69,THANK YOU,70,71,72,一、名詞解釋腹外疝: 腹內(nèi)臟器通過腹壁先天性或后天性缺損或薄弱區(qū)向體表突出,在局部形成一腫塊者稱為腹外疝。二、多選題 嵌頓性疝手法復位的指征 A嵌頓3-4小時，局部體征不明顯，無腹膜炎表現(xiàn)。 B.年老體弱或嚴重器質(zhì)性疾病，估計腸袢無絞窄。治療三、簡單題 直疝與斜疝的區(qū)別,73,