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1、.,1,糖尿病的藥物治療,.,2,糖尿病治療的五駕馬車,糖尿病的飲食治療糖尿病的運動治療糖尿病的藥物治療糖尿病的自我監(jiān)測糖尿病的宣傳教育,.,3,非口服降糖藥：胰島素GLP-1,口服降糖藥物,.,4,口服降糖藥的治療,2型糖尿病的主要治療手段之一,不能代替飲食控制與運動療法，也不能代替胰島素的使用,必須建立在健康的生活方式的基礎上，即飲食、運動療法與控制體重,.,5,口服降糖藥物的分類,增加胰島素分泌量和速度：磺脲類、非磺脲類胰島素促泌劑減少肝糖產(chǎn)生：雙胍類改變營養(yǎng)物質(zhì)在消化道的吸收：糖苷酶抑制劑增加胰島素敏感性：噻唑烷二酮類、雙胍類減少胰島素的降解：DPP-4抑制劑增減葡萄糖的排泄：SGLT

2、-2抑制劑,.,6,各類口服降糖藥的作用部位,諾和龍(瑞格列奈)磺脲類DPP-4抑制劑（a細胞）,胰腺,胰島素分泌受損,葡萄糖,葡萄糖苷酶抑制劑,腸道,高血糖,HGP,肝臟,葡萄糖攝取,肌肉,二甲雙胍胰島素增敏劑,二甲雙胍胰島素增敏劑,.,7,口服降糖藥的服藥時間,磺脲類：餐前半小時格列奈類：餐前十分鐘或餐前DPP-4抑制劑：沒有規(guī)定、固定時間即可雙胍類：餐后即服或餐中服噻唑烷二酮類：沒有規(guī)定，一般早餐前服糖苷酶抑制劑：與第一口飯同嚼SGLT2（鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2）抑制劑：早餐服用,.,8,磺脲類藥物分類,第一代磺酰脲類甲磺丁脲(Tolbutamide,D860)氯磺丙脲(Chlorpr

3、opamide)第二代磺酰脲類格列本脲(Glibenclamide,優(yōu)降糖)格列齊特(Gliclazide,達美康)格列吡嗪(Glipizide,瑞易寧)格列喹酮(Gliquidone,糖適平)第三代磺酰脲類格列美脲(Glimepiride,亞莫利),.,9,磺脲類,適用于尚有一定殘存胰島B細胞功能的患者。臨床上應用于經(jīng)飲食于運動療法血糖仍然控制不佳的2型糖尿病患者。對空腹高血糖、餐后高血糖及糖化血紅蛋白均有降低作用。促進胰島素分泌。,.,10,磺脲類,格列本脲（優(yōu)降糖）：2.5mg/片，每日劑量2.5-15mg，如5mg以上分2次口服格列齊特（達美康）：80mg/片，每日劑量40-320mg

4、，分1-2次餐前30分鐘；緩釋片30mg/片，qd格列吡嗪（美吡達，瑞易寧）：5mg/片，每日劑量10-30mg,如10mg以上分2-3次餐前30分鐘口服；瑞易寧長效制劑，1天1次。能改善早期相胰島素分泌，較好地降低餐后高血糖。,.,11,磺脲類,格列喹酮（糖適平）：30mg/片，每日劑量30-240mg,分3次餐前30分鐘肝腎功能輕度不全可用格列美脲（亞莫利，萬蘇平）：2mg/片，每日劑量1-8mg,分1-2次口服與受體結(jié)合快、解離也快，而且刺激胰島素分泌作用受血糖調(diào)節(jié)，低血糖發(fā)生率低而且輕微。還可改善胰島素敏感性。,.,12,非磺脲類促泌劑,瑞格列奈（Repaglinide,Novonor

5、m,諾和龍，孚來迪）：諾和龍1mg/片，2mg/片，孚來迪0.5mg/天；餐前10-15min，一天三次那格列奈（Nateglinide,Starlix,唐力、唐瑞）：120mg/片，一天三次,.,13,雙胍類,抑制肝糖的產(chǎn)生和輸出；增加基礎狀態(tài)下葡萄糖的無氧酵解和利用、增加骨骼肌和脂肪組織的葡萄糖氧化和代謝；減少腸道對葡萄糖的吸收；改善周圍組織胰島素與其受體的結(jié)合和受體后作用，從而改善胰島素抵抗；降糖外作用：降低甘油三酯和膽固醇，降低血小板聚集和血液高凝狀態(tài)。能降低大血管并發(fā)癥及死亡率首選,.,14,雙胍類,臨床常用二甲雙胍(降糖片,格華止,美迪康)1.二甲雙胍：0.25mg/片，每日劑量0

6、.5-1.5mg。2.格華止：0.85mg/片，0.5mg/片，每日劑量0.5-2.5mg。3.二甲雙胍緩釋片：0.5mg/片,.,15,噻唑烷二酮類胰島素增敏劑,激活PPAR，改善肌肉、脂肪組織與肝臟對胰島素的敏感性，抑制肝糖的產(chǎn)生改善細胞功能降糖外作用：血脂羅格列酮（文迪雅）：4mg/片，每日2-8mg,每日1-2次吡格列酮（瑞酮）：15mg/片，每次劑量15mg-45mg,每日1次或2次,.,16,-糖苷酶抑制劑,抑制小腸刷狀緣上各種糖苷酶，使淀粉類分解為麥芽糖進而分解為葡萄糖的速度和蔗糖分解為葡萄糖的速度減慢。從而降低餐后血糖，而不增加胰島素分泌。,.,17,-糖苷酶抑制劑,拜糖蘋、卡

7、博平：50mg/片，每日100-300mg，分3次隨餐服用倍欣（伏格列波糖）：0.2mg/片，每日0.6mg,分3次隨餐服用米格列醇*不良反應主要為胃腸道副作用，如腹脹、排氣多或有腹瀉等，但一般隨時間而逐漸好轉(zhuǎn)，可從小劑量開始服用。,.,18,DPP-4抑制劑,西格列汀（捷諾維）：100mg/片，100mg，每日一次。本品可與或不與食物同服。沙格列?。ò擦桑?.5mg/片，5mg/片，推薦劑量5mg每日1次，服藥時間不受進餐影響。維格列?。丫S樂）：50mg/片，早晚各給藥一次，每次50mg。不推薦使用100mg以上的劑量,.,19,SGLT-2抑制劑,達格列浄：5mg/片，推薦起始劑量為

8、一次5mg，一日1次，早晨服用，可與或不與食物同服。對本藥一次5mg，一日1次劑量耐受且須進一步控制血糖者，可增至一次10mg，一日1次。,.,20,口服降糖藥物的選擇,空腹高血糖為主：（1）胰島素抵抗為主：可選用二甲雙胍，或聯(lián)合應用噻唑烷二酮類、磺脲類。（2）胰島素分泌缺陷為主：可選用磺脲類制劑，以作用時間較長的為佳，可聯(lián)合應用二甲雙胍及噻唑烷二酮類。,.,21,口服降糖藥物的選擇,餐后高血糖為主：（1）胰島素抵抗為主：可選用二甲雙胍或-糖苷酶抑制劑，但用血糖控制不滿意可二者聯(lián)合應用。如血糖仍然控制不滿意，可再聯(lián)合應用噻唑烷二酮類、非磺脲類胰島素促泌劑。（2）胰島素分泌缺陷為主：-糖苷酶抑制

9、劑和（或）非磺脲類胰島素促泌劑。,.,22,口服降糖藥物的選擇,空腹及餐后高血糖并存：可根據(jù)情況現(xiàn)學則降低空腹高血糖的藥物（如磺脲類、雙胍類、噻唑烷二酮類），如空腹血糖滿意控制后仍然有餐后高血糖可再聯(lián)合應用降低餐后高血糖的藥物（如-糖苷酶抑制劑、非磺脲類胰島素促泌劑）。,.,23,非口服降糖藥：胰島素,胰島素治療是控制高血糖的重要手段胰島素治療的患者需加強教育堅持生活方式干預自我血糖監(jiān)測低血糖危險因素、癥狀和自救措施理想的胰島素治療應接近生理性胰島素分泌的模式餐時胰島素+基礎胰島素,.,24,胰島素使用誤區(qū),誤區(qū)一：打胰島素會成癮誤區(qū)二：能不用胰島素就不用胰島素，把胰島素留到最后再用誤區(qū)三：2

10、型糖尿病患者，不必打胰島素誤區(qū)四：用了胰島素，用量會越來越大，不能再回用口服藥了誤區(qū)五：用胰島素副作用大誤區(qū)六：胰島素治療費用昂貴誤區(qū)七：胰島素注射非常不方便,.,25,胰島素的適應證,1型糖尿病2型糖尿病口服藥無效妊娠糖尿病糖尿病并發(fā)急性代謝紊亂，如酮癥酸中毒，高滲綜合征，乳酸酸中毒合并嚴重慢性并發(fā)癥，肝腎功能不全應激情況下，如大手術(shù)，外傷，嚴重感染營養(yǎng)不良，如顯著消瘦、合并肺結(jié)核，腫瘤等消耗性疾病繼發(fā)性糖尿病：胰源性，肝源性LADA等,.,26,胰島功能很差或有嚴重合并癥者需終身應用胰島細胞損傷較少，短期補充少量胰島素后可使胰島細胞得以休息，待恢復后可逐漸停用，可改口服降糖藥,2型糖尿病使

11、用胰島素的特點,.,27,不同胰島素注射時間要求,短效胰島素（RI）餐前半小時速效胰島素類似物（門冬胰島素）餐前1015min速效胰島素類似物（賴脯胰島素）餐前1015min長效胰島素類似物(甘精胰島素)任何時間，每天固定預混胰島素（HI30R,HI70/30），預混胰島素（HI50R）餐前半小時預混胰島素類似物(預混門冬胰島素30)餐前10min,.,28,胰島素注射裝置,胰島素泵,胰島素高壓注射器,胰島素注射筆,胰島素注射器,.,29,注射部位的選擇,注射部位應輪流更換,.,30,胰島素的儲存方式,冷藏25度以下室溫避免過冷或過熱2-8度（28天）,.,31,患者需注意的問題,霧樣變稠變色

12、結(jié)晶,.,32,注射胰島素的注意事項,隨身攜帶急救卡,定期監(jiān)測血糖，并紀錄,.,33,胰島素不良反應,低血糖注射部位皮下脂肪注射過敏反應（極少）胰島素性水腫屈光失常胰島素抵抗Somogyi現(xiàn)象黎明現(xiàn)象,.,34,非口服降糖藥：GLP-1類似物,百泌達（艾塞那肽）5ugbid早餐和晚餐前60分鐘皮下注射，治療1個月后劑量可加倍諾和力（利拉魯肽）起始劑量0.6mgqd皮下注射，每天固定時間；至少1周后劑量可增至1.2mgqd；至少1周后劑量可根據(jù)患者需要調(diào)整為1.8mg，輕到中度降低體重，一般為1-3kg，低血糖風險小,.,35,血漿葡萄糖（mmol/L）空腹4.4-6.17.07.0非空腹4.4-8.010.010.0糖化血紅蛋白（%）7.5血壓（mmHg）130/80-140/90體重指數(shù)（Kg/m）M1.11.1-0.94.5,2型糖尿病控制目標,良好一般不良,IDF/WPR2002,.,36,謝謝！,