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1、連續(xù)性血液凈化 Continuous Blood Purification,Continuous Renal Replacement Therapy(CRRT),連續(xù)性腎臟替代治療,連續(xù)性血液凈化,Continuous Blood Purification (CBP),CBP基本原理,血液經(jīng)過(guò)高通透性膜水和溶質(zhì)跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)或吸附輸入含有生理濃度電解質(zhì)的置換液,3,CBP 治療模式,CVVH（連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(guò)） CVVHD（連續(xù)性靜脈靜脈血液透析） CVVHDF（連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(guò)透析） HVHF（高容量血液濾過(guò)） SUCF（緩慢連續(xù)性超濾）血液灌流 CPFA（連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附） PE（

2、血漿置換）,4,CBP溶質(zhì)清除原理,彌散：透析對(duì)流：濾過(guò)吸附：灌流,5,彌散,驅(qū)動(dòng)力：膜兩側(cè)溶質(zhì)的濃度差,6,彌散,遵循物理學(xué)布朗運(yùn)動(dòng)原理分子量越小、物質(zhì)運(yùn)動(dòng)越快溶質(zhì)清除率：溶質(zhì)：濃度、分子量膜兩側(cè)溶質(zhì)濃度差越大、分子量越小，清除率越大半透膜特性,7,對(duì) 流,驅(qū)動(dòng)力為膜兩側(cè)的壓力差,8,對(duì) 流,溶質(zhì)清除量：半透膜特性：半透膜對(duì)水、溶質(zhì)的通透性膜兩側(cè)壓力差：置換液量大小與溶質(zhì)分子量大小無(wú)關(guān)等滲性脫水：超濾過(guò)程中溶質(zhì)的清除是被動(dòng)的，且濾出液溶質(zhì)濃度與原溶液相等。,9,HD、HF、HP 清除溶質(zhì)范圍,彌散,對(duì)流,吸附,500,5000,50000以上,10,血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)

3、胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物質(zhì)范圍,血液透析血液濾過(guò)血液灌流血漿置換,11,血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物質(zhì)范圍,血液透析血液濾過(guò)血液灌流血漿置換,12,血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物質(zhì)范圍,血液透析血液濾過(guò)血液灌流血漿置換,13,血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水

4、,大分子,中分子,小分子,CBP清除物質(zhì)范圍,血液透析血液濾過(guò)血液灌流血漿置換,14,常規(guī)血透與CVVH的比較,15,Anatomy of a Hemofilter,blood in,blood out,dialysatein,dialysateout,Outside the Fiber (effluent)Inside the Fiber (blood),Cross Section,hollow fiber membrane,16,對(duì)流原理、清除體內(nèi)中小分子物質(zhì)。等滲性脫水，連續(xù)進(jìn)行，模擬腎小球?yàn)V過(guò)功能。血流動(dòng)力學(xué)影響小,連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)( Continuous venovenous

5、 hemofiltration，CVVH),彌散原理、小分子物質(zhì) 逆向輸入透析液 CVVHD已取代CAVHD,連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析( Continuous venovenous hemodialysis,CVVHD ),18,高容量血液濾過(guò),( High vlolume hemofiltration，HVHF),定義：24h凈化的血液總量，尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)24小時(shí)的置換液總量24小時(shí)濾出液的總量單位時(shí)間使用置換液的量目前多數(shù)學(xué)者用超濾率（ml/kg/h）來(lái)表示。Honore等于2004年提出：超濾率低于35ml/kg/h：極低容量血液濾過(guò)超濾率35-50ml/kg/h：低容量血液濾過(guò)超濾率大

6、于50ml/kg/h：高容量血液濾過(guò)目前多數(shù)學(xué)者將超濾率35ml/kg/h以上定義為HVHF。,19,Effect of different doses of CVVH on survival,Ronco et al. Lancet 2000,Group 3 = 45 ml/h.kgGroup 2 = 35 ml/h.kgGroup 1 = 20 ml/h.kg,20,對(duì)流原理超濾率低，不補(bǔ)充置換液,緩慢連續(xù)性超濾,( Slow continuous ultralfiltration，SCUF),21,血液灌流,活性炭,血流,血流,22,CBP的臨床實(shí)施,1. 建立血管通路2. 置換液3. 血

7、液濾過(guò)器4. 管路預(yù)沖與維護(hù)5. 抗凝,23,1、建立血管通路,首選雙腔中心靜脈導(dǎo)管。動(dòng)脈孔在遠(yuǎn)心端，靜脈孔在近心端，相距23毫米，血液再循環(huán)量小于10血流量50180ml/min。,24,1、建立血管通路,25,靜脈導(dǎo)管深度,股靜脈：尖端置于下腔靜脈鎖骨下或頸內(nèi)：尖端置于右心房或心房與上腔靜脈交界處最為適宜,26,2、血液濾過(guò)器,多用中空纖維型血液濾過(guò)器濾過(guò)膜的濾過(guò)性能接近腎小球基底膜濾過(guò)膜要求：生物相容性好，截留分子量明確（通過(guò)中、小分子物質(zhì)），高通量、抗高壓，濾器內(nèi)容積較?。?060ml）常用聚丙烯晴(PAN)、聚砜膜(PS)、聚甲基丙烯酸甲脂膜(PMMA),27,濾器的主要技術(shù)參數(shù),2

8、8,篩系數(shù),29,常用濾器,百特 PSHF系列：聚砜膜費(fèi)森 AV：聚砜膜金寶 AN69：聚丙烯膜，吸附作用較強(qiáng),30,3、置換液, 無(wú)致熱原； 電解質(zhì)濃度應(yīng)保持在生理水平，可根據(jù)治 療目標(biāo)作個(gè)體化調(diào)節(jié)； 緩沖系統(tǒng)可采用碳酸氫鹽、乳酸鹽或檸檬 酸鹽； 置換液或透析液的滲透壓要保持在生理范 圍內(nèi)，一般不采用低滲或高滲配方,31,3. 置換液配方,HCO3-可自由通過(guò)濾器而丟失，故需補(bǔ)充。碳酸氫鹽配方：首選直接提供HCO3-，但HCO3-易分解，故需臨時(shí)配制。鈣離子和HCO3-易發(fā)生結(jié)晶，故鈣溶液不可加入，也不能從同一靜脈通路輸注。存在高乳酸血癥(5mmol/L)者，宜選用碳酸氫鹽配方。研究證明，碳

9、酸氫鹽配方還具有心血管事件發(fā)生率較低的優(yōu)點(diǎn)。,32,3. CVVH置換液配方,乳酸鹽配方：經(jīng)肝臟代謝產(chǎn)生HCO3-，間接補(bǔ)充HCO3-乳酸鹽配方僅適用于肝功能正?；颊?。檸檬酸鹽溶液：經(jīng)肝臟代謝產(chǎn)生HCO3-，間接補(bǔ)充HCO3-可用于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者的RRT治療,33,實(shí)用CVVH置換液配方,Port配方：A液：生理鹽水3000ml 5%葡萄糖1000ml 10%氯化鉀12ml(依據(jù)血鉀水平添加) 10%氯化鈣10ml 50%硫酸鎂1.6mlB液：5%碳酸氫鈉250ml。 鈉143，鉀4，鈣2.07，鎂1.56，氯116，碳酸氫根35，葡萄糖65。,34,置換液補(bǔ)充途徑,前稀釋法：不易凝血濾器壽命

10、較長(zhǎng)溶質(zhì)清除效率低后稀釋法：易凝血,35,4. 管路的預(yù)沖與維護(hù),目的：防止血液在管路內(nèi)凝血、延長(zhǎng)濾器壽命 預(yù)沖：開始前常采用5 00010 000 IU/L肝素生理鹽水對(duì)管路進(jìn)行預(yù)沖洗。 反復(fù)沖洗管路：但難達(dá)到目的可增加血流感染的風(fēng)險(xiǎn),36,5. 抗凝,37,普 通 肝 素,特點(diǎn)：分子量在530 ku，半衰期短，11.5h，不能被濾器清除。優(yōu)點(diǎn)：易獲得、便宜抗凝效果容易監(jiān)測(cè)且魚精蛋白的拮抗作用可靠缺點(diǎn)：有較高出血風(fēng)險(xiǎn)、誘導(dǎo)血小板減少的風(fēng)險(xiǎn)AT 缺乏的患者不適用,38,全身抗凝,一般首次負(fù)荷劑量2 0005 000 IU靜注，維持劑量500-2 000 IU/h；或負(fù)荷劑量2530 IU/kg

11、靜注，然后以510 IU/（kgh）的速度持續(xù)靜脈輸注。需每46 h監(jiān)測(cè)APTT，以保證APTT維持在正常值的11.4倍。,39,局部抗凝：普通肝素,局部抗凝：肝素濾器前持續(xù)輸注濾器后持續(xù)輸注魚精蛋白，1mg :100IU（魚精蛋白：肝素）濾器前ACT250s和患者外周血ACT 10%,%FO 10%,Fraction Surviving,PICARD Group, ASN 2008,因此， CBP過(guò)程中，在維持生命體征穩(wěn)定的前提下，應(yīng)控制液體入量，避免體液潴留。,50,3. 凝血功能監(jiān)測(cè),監(jiān)測(cè)理由：應(yīng)用抗凝劑時(shí)易發(fā)生出血。監(jiān)測(cè)內(nèi)容：定期行凝血的化驗(yàn)檢查臨床有無(wú)出血表現(xiàn),51,4. 血糖、電解

12、質(zhì)監(jiān)測(cè),監(jiān)測(cè)理由：過(guò)程中可能出現(xiàn)血糖、電解質(zhì)、酸堿紊亂 。監(jiān)測(cè)內(nèi)容：血糖、電解質(zhì)、酸堿紊亂 。,52,CBP適應(yīng)癥,53,CBP的適應(yīng)癥,54,AKI/ARF指征,非梗阻性少尿、無(wú)尿重度代謝性酸中毒(pH30mmol/L)藥物應(yīng)用過(guò)量且可被透析清除高鉀血癥(K+6.5mmol/L)或血鉀迅速升高懷疑與尿毒癥有關(guān)的心內(nèi)膜炎、腦病、神經(jīng)系統(tǒng)病變或肌病嚴(yán)重的鈉離子紊亂(血Na+160mmol/L或115mmol/L)臨床上對(duì)利尿劑無(wú)反應(yīng)的水腫(尤其是肺水腫),55,AKI/ARF治療模式,不同CBP模式對(duì)AKI/ARF預(yù)后無(wú)影響血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，選用CVVH或HVHF,56,嚴(yán)重感染,目的：調(diào)控炎

13、癥介質(zhì)的濃度，以降低其對(duì)機(jī)體的損傷模式：HVHF治療劑量：目前文獻(xiàn)報(bào)道的范圍較大，最低的45ml/kg/h，最高在100ml/kg/h。,57,SIRS（SAP、創(chuàng)傷）,治療目的：清除過(guò)多的炎癥介質(zhì)模式：CVVH或HVHFSAP: 指征、時(shí)機(jī)、劑量等尚無(wú)定論。,58,容量負(fù)荷過(guò)重,頑固性充血性心力衰竭ARDS少尿而又需要大量補(bǔ)液時(shí)，如TPN、或各種藥物治療對(duì)利尿劑無(wú)反應(yīng)性的慢性水腫，如腹水、腎性水腫,59,酸堿和電解質(zhì)紊亂,嚴(yán)重酸中毒（pH7.1）嚴(yán)重血鈉水平異常嚴(yán)格控制血鈉變化速率 急性低鈉血癥（48小時(shí)內(nèi)血鈉降至120mmol/L以下），若有癲癇發(fā)作，則應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)提高血清鈉5mmol/L

14、，然后以12mmol/L/h的速率將血鈉提高到130mmol/L，然后維持在130135mmol/L水平。慢性低鈉血癥：第一個(gè)24h內(nèi)血清鈉上升速度不能超過(guò)12mmol/L，此后每24h不超過(guò)8 mmol/L高鈉血癥：血鈉降低的幅度應(yīng)限制在每24小時(shí)降低10%以內(nèi)，以避免腦水腫和顱內(nèi)高壓。 各種模式均可用于血鈉的調(diào)控。,60,橫紋肌溶解綜合征,肌紅蛋白分子量16700Da模式：CVVH或HVHF,61,CBP的并發(fā)癥,62,廢液壓,靜脈壓,63,血濾機(jī)常見報(bào)警及處理,動(dòng)脈壓：測(cè)量位置在血泵之前，通常為負(fù)壓，正常值是-50-150mmHg。濾器壓：測(cè)量血液進(jìn)入濾器時(shí)的壓力，測(cè)量位置是在血泵之后和

15、血濾器之前，正常值是+100+250mmHg。在血流量不變時(shí)，進(jìn)行性升高提示濾器凝血。靜脈壓：血液回輸靜脈的壓力，正常值是+50 +150mmHg。廢液壓：由血流阻力與超濾泵負(fù)壓所產(chǎn)生。當(dāng)設(shè)定的超濾率較小時(shí)，此壓力可能出現(xiàn)正值。超濾率增大或?yàn)V器部分凝血，通透性下降后，此值為負(fù)，濾器凝血越嚴(yán)重，或設(shè)定超濾率越大，負(fù)值也越大?？缒海═MP）=（濾器壓+靜脈壓）/2-廢液壓,64,血濾機(jī)常見報(bào)警及處理,65,血濾治療劑量的計(jì)算,66,超濾率（Ultrafiltrationrate，UFR）,單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)超濾作用清除的血漿中的溶劑量，單位是ml/kg/h。UFR=LpAP=KufP。Lp為膜的超濾

16、系數(shù)，單位為ml/h/mmHg/m2，與膜的材料結(jié)構(gòu)有關(guān)；A為膜面積，單位m2；Kuf為濾器的超濾系數(shù)，Kuf=LpA，單位為ml/h/mmHg，即1mmHg的跨膜壓下，每小時(shí)通過(guò)膜超濾的液體的毫升數(shù)。P為跨膜壓，即TMP。,67,超濾率（Ultrafiltrationrate，UFR）,完全后稀釋UFR=(置換液-液體平衡)/體重前稀釋或部分前稀釋UFR=稀釋比例(置換液-液體平衡)/體重稀釋比例A=Qp/(Qp+前稀釋RFR),68,濾過(guò)分?jǐn)?shù)（Filtrationfraction，F(xiàn)F）,單位時(shí)間內(nèi)從流經(jīng)濾器的血漿中清除的液體量占血漿流量的百分?jǐn)?shù)。計(jì)算公式：FF=Quf/Qp。Quf：每小

17、時(shí)從流經(jīng)濾器的血漿中清除的液體量，單位ml/hQp：每小時(shí)流經(jīng)濾器的血漿量，單位為ml/h反映濾器后血液被濃縮的程度FF增加意味著血液濃縮，易出現(xiàn)濾器內(nèi)凝血FF應(yīng)30%,69,置換液補(bǔ)充途徑,前稀釋法：后稀釋法：,70,后稀釋治療劑量的計(jì)算,CVVH，75kg，HCT 30%，血流量150ml/min，置換液2000ml/h，后稀釋，平衡-100ml/hUFR=(RFR-液體平衡)/體重= 2100/75ml/kg/h = 28ml/kg/hFF=2875/150(1-30%)60=33%,71,前稀釋UFR的計(jì)算,CVVH，75kg，HCT 30%，血流速150ml/min，置換液2000m

18、l/h，前稀釋，平衡-100ml/h。血漿流量Qp=150(1-30%)=105ml/min置換液量RFR 2000ml/h=33ml/min稀釋比例 A=Qp/(Qp+RFR)=105/(105+33)=76%UFR=稀釋比例(2000+100)/75 ml/kg/h= 21.3ml/kg/hFF=21.375/150(1-30%)60=25.3%,72,置換液補(bǔ)充途徑,前稀釋法：不易凝血濾器壽命較長(zhǎng)溶質(zhì)清除效率低后稀釋法：易凝血溶質(zhì)清除率高,73,前后稀釋,CVVH，75kg，HCT 30%，血流速150ml/min，置換液2000ml/h，前稀釋1000ml/h，后稀釋1000ml/h，

19、平衡-100ml/h。血漿流量Qp=150(1-30%)=105ml/min前置換液量 1000ml/h=17ml/min稀釋比例 A=Qp/(Qp+RFR)=105/(105+17)=86%UFR=稀釋比例(2000+100)/75ml/kg/h= 24ml/kg/h并不是前后稀釋UFR的簡(jiǎn)單相加FF=2475/150(1-30%)60= 28.5%,74,舉 例,CVVH，60kg，HCT 30%，血流量150ml/min，全部前稀釋，平衡-100ml/h要保證超濾率35ml/kg/h，如何設(shè)置置換液的量？,75,舉 例,假設(shè)置換液為 Xml/h計(jì)算稀釋比例：Qp=150(1-30%)=1

20、05ml/min前稀釋RFR=Xml/h=X/60 ml/min稀釋比例A=Qp/(Qp+X/60)=105/(105+X/60)UFR=(X+100)/60105/(105+X/60)=35ml/kg/hX=3000ml/h若為完全后稀釋： UFR=(X+100)/60=35ml/kg/h X=2000ml/h,76,舉 例,CVVH，60kg，HCT30%，血流速150ml/min，平衡-100ml/h，置換液3000ml/h，如何保證超濾率40ml/kg/h？,77,舉 例,假設(shè)前稀釋比例為pre%計(jì)算稀釋比例：Qp=150（1-30%）=105ml/min前稀釋RFR=3000pre%/60=50pre% 稀釋比例=Qp/(Qp+50pre%)=105/（105+50pre%）UFR=(3000+100)/60105/（105+50pre%）=40ml/kg/h，計(jì)算得Pre%=60%因此，前稀釋1800ml/h，后稀釋1200ml/h。,78,Thanks,79,