中國甲狀腺疾病診治指南,甲狀腺功能亢進癥,內(nèi)容,概念病因臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷與鑒別診斷治療甲狀腺危象浸潤性突眼,概念,甲狀腺功能亢進癥：甲狀腺組織增生、功能亢進、產(chǎn)生和分泌甲狀激素過多所引起的一組臨床綜合征，簡稱甲亢甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis）：任何原因引起血循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起甲亢表現(xiàn),甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis）包括甲狀腺濾泡被炎癥破壞、濾泡內(nèi)儲存的甲狀腺激素過量進入循環(huán)引起的甲狀腺機能亢進亞急性甲狀腺炎安靜型甲狀腺炎產(chǎn)后甲狀腺炎,概念,甲狀腺功能亢進癥：Graves病結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢(多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫)自主高功能腺瘤（Plummerdisease）碘甲亢垂體性甲亢HCG相關(guān)性甲亢Graves甲亢最常見，占所有甲亢的85%,病因,癥狀神經(jīng)過敏、煩躁失眠心悸，心動過速、心律失常乏力、怕熱、多汗、體重減輕食欲亢進、大便次數(shù)增多或腹瀉周期性麻痹（男性）女性月經(jīng)稀少重癥肌無力（1%）,臨床表現(xiàn),癥狀淡漠型甲亢：老年患者乏力、厭食抑郁、嗜睡體重減輕,臨床表現(xiàn),體征甲狀腺：Graves甲亢：彌漫性腫大質(zhì)軟或韌無壓痛甲狀腺上下極可觸及震顫聞及血管雜音結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢-多結(jié)節(jié)自主高功能腺瘤-單結(jié)節(jié),臨床表現(xiàn),體征心血管系統(tǒng)：心率增快心臟擴大心律失常-早搏、心房纖顫脈壓增大少數(shù)病例下肢脛骨前皮膚可見粘液性水腫,臨床表現(xiàn),體征眼部表現(xiàn)單純性眼征甲狀腺激素增多所致的交感神經(jīng)興奮性增高、眼肌緊張性增高浸潤性眼征Graves眼病（GO）眶后組織的自身免疫炎癥,臨床表現(xiàn),體征單純性突眼無癥狀輕度突眼：突眼度不超過18毫米瞬目減少炯炯發(fā)亮上瞼攣縮眼裂增寬,臨床表現(xiàn),體征浸潤性眼征癥狀：眼內(nèi)異物感、脹痛、畏光、流淚、復視、斜視、視力下降眼球顯著突出突眼度多超過18毫米二側(cè)多不對稱少數(shù)患者僅有單側(cè)突眼眼瞼腫脹，結(jié)膜充血水腫眼球活動受限，嚴重者眼球固定眼瞼閉合不全,臨床表現(xiàn),血清TSH和甲狀腺激素測定sTSH或uTSH測定是診斷甲亢的首選檢查指標，可作為單一指標進行甲亢篩查。甲亢：TSH降低（0.1mU/L)但垂體性甲亢不降低或升高,實驗室檢查,血清TSH和甲狀腺激素測定T3、T4是反映功能的良好指標，測定方法穩(wěn)定。在甲狀腺激素結(jié)合蛋白（TBG）穩(wěn)定的情況下可良好反映甲狀腺功能狀態(tài)影響TBG的因素妊娠雄激素服用雌激素糖皮質(zhì)激素低蛋白血癥,實驗室檢查,血清TSH和甲狀腺激素測定FT3、FT4：測定方法相對不太穩(wěn)定有影響TBG的因素時選用妊娠肝病服用雌激素腎病糖皮質(zhì)激素,實驗室檢查,甲狀腺自身抗體TRAb(TSH受體抗體）：有商業(yè)藥盒TSAb（甲狀腺剌激抗體）：測定復雜臨床應用：可作為病因診斷判斷預后停藥指標預測新生兒甲亢,實驗室檢查,131I攝?。阂话闱闆r下不需要與亞甲炎、產(chǎn)后甲狀腺炎、碘甲亢鑒別Graves甲亢亞甲炎結(jié)節(jié)性甲腫伴甲亢產(chǎn)后甲狀腺炎高功能腺瘤碘甲亢,實驗室檢查,同位素顯像甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)判定高功能腺瘤、結(jié)節(jié)無功能者熱結(jié)節(jié)冷結(jié)節(jié),實驗室檢查,Graves甲亢：臨床甲亢表現(xiàn)甲狀腺彌漫性腫大T3、T4TSH或伴有突眼、脛前粘液性水腫等,診斷,結(jié)節(jié)性甲腫伴甲亢：有甲狀腺腫病史臨床甲亢表現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)性腫大T3、T4，TSH中老年病人多見掃描可見多發(fā)熱結(jié)節(jié)或冷熱結(jié)節(jié),診斷,自主功能性腺瘤：甲狀腺單結(jié)節(jié)直徑一般在4cm以上臨床甲亢表現(xiàn)T3、T4，TSH甲掃：腺瘤部位熱結(jié)節(jié)其余部位顯影淡或不顯影,診斷,亞甲炎：有發(fā)熱等全身癥狀甲狀腺腫大疼痛（放射）T3、T4、TSH131I攝取對激素治療有特殊效果,鑒別診斷,安靜型甲狀腺炎：甲狀腺無痛性腫大病程呈甲亢-甲減-正常過程甲亢階段：T3、T4131I攝取甲減階段：T3、T4131I攝取,鑒別診斷,橋本甲狀腺炎橋本氏甲亢：兼有橋本和甲亢臨床表現(xiàn)與Graves甲亢相似但甲狀腺質(zhì)地較韌血清TgAb和TPOAb高滴度對抗甲狀腺藥物治療反應敏感橋本假性甲亢(橋本一過性甲亢）：破壞引起甲亢一過性131I攝取降低,鑒別診斷,一般治療注意休息補充足夠熱量和營養(yǎng)、糖、蛋白質(zhì)和B族維生素失眠較重者可給鎮(zhèn)靜安眠劑心悸明顯者給受體阻滯劑,治療,針對甲亢治療抗甲狀腺藥物131I手術(shù),治療,抗甲狀腺藥物他巴唑丙基硫氧嘧啶（PTU）適應癥:病情輕甲狀腺輕中度腫大年齡在20歲以下妊娠甲亢年老體弱或合并嚴重心、肝、腎疾病不能耐受手術(shù)者,治療,Graves甲亢的治療,Graves甲亢的治療,治療,甲狀腺制劑對甲亢的緩解率無影響可用于抗甲狀腺藥物治療過程中出現(xiàn)甲狀腺功能低下甲狀腺進一步增大,治療,抗甲狀腺藥物常見副作用：粒細胞減少一般不需要停藥減少抗甲狀腺藥物加用一般升白細胞藥物皮疹抗組織胺藥物皮疹嚴重應停藥,治療,抗甲狀腺藥物嚴重副作用粒細胞缺乏粒細胞缺乏危及生命，通常發(fā)生在最初大劑量治療的2-3個月內(nèi)及再次用藥的1個月內(nèi)。預防在治療早期應每周查白細胞一次，若白細胞少于2.5109/L，中性粒細胞少于1.5109/L應考慮停藥。告知病人用藥過程中如果出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱、全身不適等癥狀應迅速到醫(yī)院檢查。,治療,粒細胞缺乏治療：立即停用抗甲狀腺藥物禁止使用其他抗甲狀腺藥物采取無菌隔離措施廣譜抗生素皮下注射重組人粒細胞集落刺激因子（rhG-CSF）2-5mg/kg.d，或重組人粒細胞巨噬細胞集落刺激因子（rhGM-CSF）3-10g/kg.d，白細胞恢復正常后即停用,治療,抗甲狀腺藥物PTU特異性副作用抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）多數(shù)病人無臨床表現(xiàn)，僅部分呈ANCA相關(guān)性小血管炎發(fā)熱肌肉關(guān)節(jié)疼痛肺和腎損害多見于中青年女性處理：停用后多可恢復少數(shù)重癥需大劑量激素和免疫抑制劑治療建議：有條件者在PTU治療前測定ANCA抗體并在治療過程中監(jiān)測尿常規(guī)及ANCA抗體,治療,抗甲狀腺藥物肝損害發(fā)生率低（0.1%-0.2%）他巴唑主要引起膽汁郁積PTU肝細胞損害輕者停藥后可恢復重癥可引起肝壞死,治療,手術(shù)適應癥：中重度甲亢長期藥物治療無效或停藥后復發(fā)甲狀腺較大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢自主性高功能腺瘤疑及與甲狀腺癌并存者兒童甲亢用抗甲狀腺藥物治療效果差者妊娠甲亢需大劑量抗甲狀腺藥物方能控制癥狀者可在妊娠中期進行手術(shù)治療,治療,手術(shù)手術(shù)方式：一側(cè)甲狀腺全切另一側(cè)次全切，留4-6g甲狀腺組織也可行雙側(cè)甲狀腺次全切除每側(cè)留2-3g甲狀腺組織并發(fā)癥：甲狀旁腺功能低下喉返神經(jīng)損傷有經(jīng)驗者1%甲減,治療,誘因感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、精神刺激及131I治療臨床表現(xiàn)高熱或過高熱大汗心動過速（140次/分以上）煩躁，焦慮不安，譫妄惡心，嘔吐，腹瀉嚴重患者可有心衰、黃疸、休克及昏迷診斷主要靠臨床表現(xiàn)綜合判斷，高度疑似病例按危象處理,甲狀腺危象,治療一般治療：去除誘因注意保證足夠熱量及液體補充，每日補充液體3000-6000ml高熱者積極降溫，必要時進行人工冬眠有心衰表現(xiàn)者使用洋地黃及利尿劑,甲狀腺危象,治療特異治療：1.大劑量抗甲狀腺藥物丙基硫氧嘧啶，首劑600mg口服或經(jīng)胃管注入，繼用200mg，q8h或他巴唑首劑60mg口服繼用20mg，q8h2.碘抗甲狀腺藥物1小時后使用復方碘溶液（Lugol液）5滴，1次/6小時或碘化鈉1.0g，溶于500ml液體中靜點每日1-3g,甲狀腺危象,治療特異治療：3.糖皮質(zhì)激素地塞米松2mg，每6小時一次4.心得安：無心衰者40-80mg，每6小時一次有心衰者禁用經(jīng)上述治療有效者病情在1-2天內(nèi)明顯改善，一周內(nèi)恢復，此后漸減量碘劑及地塞米松直至停藥,甲狀腺危象,治療一般治療：高枕臥位限制鈉鹽及使用利尿劑保護眼睛-戴有色眼鏡眼藥睡眠時可用眼罩或鹽水紗布,浸潤性突眼,治療突眼明顯，有明顯充血、水腫等可采用以下措施治療：1.糖皮質(zhì)激素：強的松40-80mg/d，2-4周然后逐漸減量總療程3-12個月重癥患者甲強龍500-1000mg靜滴，隔日1次，連用3次2.球后外放射：與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用可增加療效,浸潤性突眼,3.眼眶減壓手術(shù)：嚴重突眼對常規(guī)治療效果差有可能導致失明4.抗甲狀腺藥物治療：在治療過程中避免發(fā)生甲低及TSH升高必要時加用甲狀腺制劑,浸潤性突眼,抗甲狀腺治療與突眼有突眼者一般主張采用抗甲狀腺藥物治療重癥浸潤性突眼也可采用手術(shù)治療131I治療不會引起新的眼病，對穩(wěn)定的浸潤性突眼無影響，雖可使活動性浸潤突眼加重，但糖皮質(zhì)激素可有效預防。故活動性浸潤性突眼需要131I治療者，應同時使用糖皮質(zhì)激素保護,浸潤性突眼,附：甲狀腺功能檢測項目及臨床意義,甲功五項是T3、T4、FT3、FT4和TSH的總稱，它與甲狀腺功能有密切關(guān)系，是診斷甲亢、甲減的重要依據(jù)。檢測甲狀腺激素在甲亢和甲減病人的診斷中已得到廣泛應用，并成為判斷療效、監(jiān)測復發(fā)的重要手段,1促甲狀腺激素（TSH）TSH檢測是查明甲狀腺功能的初篩試驗。游離甲狀腺濃度的微小變化就會帶來TSH濃度向反方向的顯著調(diào)整。因此，TSH是測試甲狀腺功能的非常敏感的特異性參數(shù)，特別適合于早期檢測或排除下丘腦-垂體-甲狀腺中樞調(diào)節(jié)環(huán)路的功能紊亂。分泌TSH的垂體瘤的患者血清TSH升高，TSH是甲狀腺癌術(shù)后或放療以后采用甲狀腺素抑制治療監(jiān)測的重要指標。增高：原發(fā)性甲減，異位TSH分泌綜合征（異位TSH瘤），垂體TSH瘤，亞急性甲狀腺炎恢復期。降低：繼發(fā)性甲減，第三性（下丘腦性）甲減，甲亢CTSH瘤所致者例外，EDTA抗凝血者的測得值偏低。正常參考值：0.494.67mIU/L,2總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）TT3是甲狀腺激素對各種靶器官作用的主要激素。血清TT3濃度反映甲狀腺對周邊組織的功能優(yōu)于反映甲狀腺分泌狀態(tài)。TT3是查明早期甲亢、監(jiān)控復發(fā)性甲亢的重要指標。TT3測定也可用于T3型甲亢的查明和假性甲狀腺毒癥的診斷。增高：甲亢，高TBG血癥，醫(yī)源性甲亢，甲亢治療中及甲減早期TT3呈相對性增高；碘缺乏性甲狀腺腫病人的TT4可降低，但TT3正常，亦呈相對性升高；T3型甲亢，部分甲亢患者TT4濃度正常，TSH降低，TT3明顯增高。降低：甲減，低T3綜合征（見于各種嚴重感染，慢性心、腎、肝、肺功能衰竭，慢性消耗性疾病等），低TBG血癥等。正常參考值：0.451.37ng/ml,3總甲狀腺素（TT4）TT4是甲狀腺分泌的主要產(chǎn)物，也是構(gòu)成下丘腦-垂體前葉-甲狀腺調(diào)節(jié)系統(tǒng)完整性不可缺少的成份。TT4測定可用于甲亢、原發(fā)性和繼發(fā)性甲減的診斷以及TSH抑制治療的監(jiān)測。增高：甲亢，高TBG血癥（妊娠，口服雌激素及口服避孕藥，家族性），急性甲狀腺炎，亞急性甲狀腺炎，急性肝炎，肥胖癥，應用甲狀腺激素時，進食富含甲狀腺激素的甲狀腺組織等。降低：甲減，低TBG血癥（腎病綜合征，慢性肝病，蛋白丟失性腸病，遺傳性低TBG血癥等），全垂體功能減退癥，下丘腦病變，劇烈活動等。正常參考值：4.512ug/dl,4游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）/游離甲狀腺素（FT4）FT3、FT4是T3、T4的生理活性形式，是甲狀腺代謝狀態(tài)的真實反映，F(xiàn)T3、FT4比T3、T4更靈敏，更有意義。FT3、FT4測定的優(yōu)點是不受其結(jié)合蛋白質(zhì)濃度和結(jié)合特性變化的影響，因此不需要另外測定結(jié)合參數(shù)。FT3含量對鑒別診斷甲狀腺功能是否正常、亢進或低下有重要意義，對甲亢的診斷很敏感，是診斷T3型甲亢的特異性指標。FT4測定是臨床常規(guī)診斷的重要部分，可作為甲狀腺抑制治療的監(jiān)測手段。當懷疑甲狀腺功能紊亂時，F(xiàn)T4和TSH常常一起測定。TSH、FT3和FT4三項聯(lián)檢，常用以確認甲亢或甲低，以及追蹤療效。正常參考值：FT31.453.48pg/mlFT40.711.85ng/dl,5抗甲狀腺球蛋白抗體（Anti-TG，TGA）甲狀腺球蛋白（TBG）是一種潛在的自身抗原，當進入血液后可刺激機體產(chǎn)生TGA。TGA是甲狀腺疾病中首先發(fā)現(xiàn)的自身抗體，具有高度種屬特異性，是診斷自身免疫甲狀腺疾病(AITD)常用指標。在自身免疫性甲狀腺炎患者中可發(fā)現(xiàn)TGA濃度升高，出現(xiàn)頻率大約是70-80%。Graves病TGA的陽性率約為60%，經(jīng)治療后滴度下降提示治療有效，如果滴度持續(xù)較高，易發(fā)展成粘液性水腫。甲亢病人測得TGA陽性且滴度較高，提示抗甲狀腺藥物治療效果不佳，且停藥后易復發(fā)。甲狀腺癌與TGA呈一定的相關(guān)性，陽性率可達13%-65%，TGA值的升高是腫瘤惡化的一種標志。正常參考值：034IU/ml,6抗甲狀腺微粒體抗體（Anti-TM，TMA）TMA是由自身免疫甲狀腺疾病所引起的自身抗體之一，和TGA一樣已公認是甲狀腺自身免疫過程中的重要標志，是最具代表性的抗體，對自身免疫性甲狀腺疾病的診斷上，是不可或缺的指標，是除組織學診斷自身免疫性甲狀腺疾病的特定手段之一。在自身免疫性甲狀腺炎(即Graves病)時，血清TGA和TMA顯著高于正常人及其他非自身免疫性甲狀腺疾病，對鑒別診斷自身免疫性甲狀腺炎有重要價值，二者聯(lián)合應用其診斷符合率可達98。橋本氏甲狀腺炎、原發(fā)性甲減及甲亢等免疫性疾病患者血清TMA和TGA顯著高于正常人，尤其橋本氏甲狀腺炎更為突出，血清TMA和TGA是診斷此類疾病的“特異指標”。,甲亢：TGA、TMA均強陽性，TMA高于TGA，兩種抗體均低于橋本氏甲狀腺炎。部分患者治療后TGA、TMA可轉(zhuǎn)為陰性，但多數(shù)臨床治愈的甲亢患者TGA、TMA長期測定弱陽性。因此應定期復查甲狀腺功能，以防復發(fā)。橋本氏甲狀腺炎、阿狄森氏?。篢GA、TMA均表現(xiàn)強陽性，亦有少部分患者TMA強陽性，TGA弱陽性或陰性。亞甲炎患者兩種抗體明顯高于正常人，低于橋本氏甲狀腺炎。原發(fā)性甲低癥：TGA、TMA均陽性，但繼發(fā)性甲低TGA、TMA陰性，用以鑒別繼發(fā)性甲低。甲狀腺癌：TGA增高明顯。孕期自身免疫疾病：TGA、TMA均可增高。正常參考值：050IU/ml,其他檢測：7抗甲狀腺過氧化物酶抗體8甲狀腺球蛋白9降鈣素10甲狀腺素結(jié)合力11甲狀旁腺素,Thanks,