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1、經(jīng)皮射頻消融術(shù)治療肝癌 radiofrequency ablation，RFA 南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院 目 錄 一、概述 二、適應(yīng)癥與禁忌癥 三、操作方法 四、治療效果 五、不良反應(yīng)及防治 六、聯(lián)合治療 七、展望 概 述 射頻消融（RFA）是肝癌微創(chuàng)治療的代表性 治療方式，也是應(yīng)用最廣泛的熱消融手 段。 其優(yōu)點(diǎn)是操作方便，可以避免開腹手術(shù)， 住院時(shí)間短，療效確切，花費(fèi)相對較低。 對于小肝癌（3-5cm）患者，RFA的遠(yuǎn)期療 效與肝移植與肝切除相似，且優(yōu)于單純的 TAETACE治療。 概 述 強(qiáng)調(diào)治療前精確的影像學(xué)檢查，RFA治療的精 髓是對腫瘤整體進(jìn)行精準(zhǔn)滅活并盡量減少正常 肝組織損傷，其前提是

2、對腫瘤浸潤范圍和衛(wèi)星 灶的確認(rèn)。 US是引導(dǎo)RFA治療的首選方法。 近年來，超聲造影技術(shù)(CEUS)發(fā)揮了重要作用 ，CEUS有助于確認(rèn)腫瘤的實(shí)際大小和形態(tài)， 界定腫瘤浸潤范圍，檢出微小肝癌和衛(wèi)星灶， 為制定消融方案滅活腫瘤提供了可靠的參考依 據(jù)。 RFA技術(shù)原理 利用高頻電流（10KHz）使活體中組織離 子隨電流變化的方向產(chǎn)生振動，使電極周 圍受電流作用的組織離子相互摩擦產(chǎn)生熱 量，當(dāng)溫度超過50 。C以上即可使局部組織 蛋白變性、細(xì)胞膜崩解、凝固性壞死而達(dá) 到治療目的。 適應(yīng)癥與禁忌癥 （一） 適應(yīng)證 1. 單發(fā)腫瘤，最大直徑5cm；或者腫瘤數(shù)量 3 個(gè)，最大直徑3cm； 2. 沒有脈管癌

3、栓、鄰近器官侵犯； 3. 肝功能分級Child-pugh A 或B，或經(jīng)內(nèi)科治 療達(dá)到該標(biāo)準(zhǔn)； 4. 不能手術(shù)切除的直徑5cm 的單發(fā)腫瘤或最 大直徑 3cm 的多發(fā)腫瘤，射頻消融可作為姑息性治 療或聯(lián)合治療的一部分； 適應(yīng)癥與禁忌癥 （二） 禁忌證 1. 腫瘤巨大，或者彌漫型肝癌； 2. 伴有脈管癌栓或者鄰近器官侵犯； 3. 肝功能Child-pugh C，經(jīng)護(hù)肝治療無法改善者； 4. 治療前1 月內(nèi)有食管（胃底）靜脈曲張破裂出血； 5. 不可糾正的凝血功能障礙及嚴(yán)重血象異常，有嚴(yán)重出 血傾向者； 6. 頑固性大量腹水，惡病質(zhì)； 7. 活動性感染、尤其是膽道系統(tǒng)炎癥等； 8. 嚴(yán)重的肝、腎、

4、心、肺、腦等主要臟器功能衰竭； 9. 意識障礙或不能配合治療的患者。 操作方法 1. 術(shù)前禁食8 小時(shí)，詳細(xì)超聲檢查（或閱讀CT 片），明確肝臟病灶情況，制訂合理的進(jìn)針路 徑和布針方案。 2. 麻醉方案應(yīng)視情況選擇穿刺點(diǎn)局部麻醉、靜 脈鎮(zhèn)痛、靜脈麻醉、硬膜外麻醉和氣管麻醉等 鎮(zhèn)痛麻醉方式。 3. 手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒、鋪巾。 4. 再次全面超聲或CT 掃描，確定進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn) 針角度和布針方案。盡量選擇先經(jīng)過部分正常 肝臟，再進(jìn)入腫瘤。 操作方法 5. 盡量選擇肋間進(jìn)針，超聲/CT 引導(dǎo)下， 盡量選擇先經(jīng)過部分正常肝臟，再進(jìn)入腫 瘤。穿刺應(yīng)準(zhǔn)確定位，避免反復(fù)多次穿刺 ，導(dǎo)致腫瘤種植、損傷鄰近組織或腫瘤

5、破 裂出血等；如果進(jìn)針過深，不應(yīng)直接將電 極針退回，而是應(yīng)該在原位消融后，再退 針重新定位，避免腫瘤種植；一般情況下 ，應(yīng)先消融較深部位腫瘤，再消融較淺部 位腫瘤。 操作方法 6、參照各消融治療儀的說明，進(jìn)行消融治 療，逐點(diǎn)進(jìn)行。為確保消融治療的效果， 消融范圍應(yīng)該力求達(dá)到0.5cm 的安全邊界， 一針多點(diǎn)的重疊消融方式可以保證消融范 圍和減少漏空的發(fā)生；消融完成后，爭取 在撥針時(shí)進(jìn)行針道消融，防止術(shù)后出血和 腫瘤沿針道種植。 操作方法 7、治療結(jié)束前再次超聲/CT 全面掃描肝臟 ，確定消融范圍已經(jīng)完全覆蓋腫瘤，力求 有0.5-1.0cm 的安全消融邊界，排除腫瘤破 裂、出血、（血）氣胸等并發(fā)

6、癥可能。 超聲造影在RFA中的應(yīng)用 超聲造影，contrast enhanced ultrasound ，CEUS。對微血管具有高度敏感性，可反 映肝癌浸潤性生長的特性，有助于界定病 灶的浸潤范圍，通過CEUS更客觀的判斷病 灶的大小，為局部治療提供依據(jù)。 并發(fā)癥與預(yù)防措施 1. 消融后綜合征 :主要表現(xiàn)為發(fā)熱、疼痛等 ，少見的有血尿、寒戰(zhàn)等，具體原因不 明。處理主要是術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，輸液，止 痛，對癥處理，定期檢測肝腎功能。 2. 感染 :主要有肝膿腫、穿刺點(diǎn)感染等。預(yù) 防：嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后可應(yīng)用抗生素預(yù) 防感染。 并發(fā)癥與預(yù)防措施 3. 消化道出血 :主要原因是食管下段靜脈曲 張出血或者應(yīng)

7、激性潰瘍出血。預(yù)防和治療 ：伴有嚴(yán)重門脈高壓的患者，術(shù)前先行處 理門脈高壓；術(shù)后常規(guī)使用制酸劑，預(yù)防 應(yīng)激性潰瘍出血。出血后治療：檢測生命 體征，禁食，積極擴(kuò)容、輸液、止血、輸 血、制酸、升壓等，必要時(shí)內(nèi)鏡下止血。 并發(fā)癥與預(yù)防措施 4. 腹腔內(nèi)出血 :臨床表現(xiàn)取決于出血量。少 量出血無明顯癥狀。出血量大時(shí)，常有腹 脹、腹痛，嚴(yán)重時(shí)有冷汗，血壓下降及休 克癥狀。原因主要是腫瘤較為表淺，穿刺 后腫瘤破裂；或者患者凝血功能差，肝臟 穿刺點(diǎn)出血。預(yù)防：嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，對 于肝硬化凝血功能差的患者，糾正后再治 并發(fā)癥與預(yù)防措施 5. 腫瘤種植: 主要為反復(fù)多次穿刺造成。預(yù)防 ：穿刺應(yīng)準(zhǔn)確定位，避免反復(fù)

8、多次穿刺；如果 進(jìn)針過深，不應(yīng)直接將電極針退回，而是應(yīng)該 在原位消融后，再退針重新定位。 6. 肝功能衰竭 :主要原因是治療前肝硬化程度 重，肝功能差；或者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥（如感 染、出血等）。預(yù)防和治療：嚴(yán)格掌握適應(yīng)證 ，肝功能Child-Pugh C 級、大量腹水、嚴(yán)重黃 疸等病例均為禁忌證；術(shù)后注意預(yù)防其他并發(fā) 癥的發(fā)生，預(yù)防感染，積極護(hù)肝治療。 并發(fā)癥與預(yù)防措施 7. 鄰近臟器損傷: 腫瘤鄰近膽囊、胃腸、膽 管、膈肌等或位于第一肝門區(qū)、肝包膜下 等部位時(shí)，進(jìn)行經(jīng)皮穿刺路徑下消融治療 容易熱損傷鄰近臟器或脈管。對于這些部 位的腫瘤，應(yīng)該盡可能采用腹腔鏡下或者 開腹手術(shù)直視下射頻消融治療，對

9、鄰近的 臟器進(jìn)行隔離保護(hù)。 療效評價(jià) 1. 完全消融（Complete Response，CR） 肝臟 三期CT/MR或者超聲造影隨訪，腫瘤所在區(qū)域 為低密度（超聲表現(xiàn)為高回聲），動脈期未見 強(qiáng)化。 2. 不完全消融（Incomplete Response，ICR） 肝臟三期CT/MR 或者超聲造影隨訪，腫瘤病 灶內(nèi)局部動脈期有強(qiáng)化，提示有腫瘤殘留。對 治療后有腫瘤殘留者，可以進(jìn)行再次消融治療 ，若兩次消融后仍有腫瘤殘留，則確定為消融 治療失敗，應(yīng)該選用其他的治療手段。 治療效果的相關(guān)報(bào)道 Peng 等統(tǒng)計(jì)了224 例小肝癌接受RFA 治療 的患者，結(jié)果表明，患者5、7、10 年總體 生存率分

10、別為59 8%、55 2%、33 9%。 Yin 等統(tǒng)計(jì)了RFA 對直徑為3 7 cm 肝 癌的治療效果，經(jīng)一次RFA 治療，其腫瘤 完全壞死率為69 5%( 41 /59) ，經(jīng)附加 RFA 治療后，腫瘤完全壞死率為89 8%( 53 /59) ; RFA 聯(lián)合TACE 對于 3 cm 的肝癌，有研究表明，TACE 聯(lián)合RFA 治療優(yōu)于單一TACE 或RFA 治療，其可能原因有: ( 1) RFA 術(shù)中腫瘤附近的血流可帶走熱量，造成熱 量的流失，即Heatsink 效應(yīng)。減少或消除腫瘤附近 的血流則可以增加消融的范圍。TACE 通過栓塞腫 瘤組織肝動脈的血供，降低Heatsink 效應(yīng)，從而

11、擴(kuò) 大消融體積。 ( 2) TACE 后，腫瘤局部缺血壞死，結(jié)合RFA 產(chǎn)生協(xié) 同效應(yīng)。 ( 3) 碘油導(dǎo)熱性比水強(qiáng)，促進(jìn)熱量的傳導(dǎo)，可擴(kuò)大 消融的范圍; RFA治療中晚期HCC主要有三大難 題 大的腫瘤不易整體滅活；鄰近心膈面、胃腸、 膽囊和肝門等外周區(qū)域的腫瘤安全范圍不足， 易發(fā)生并發(fā)癥； 侵犯鄰近大血管或腫瘤富血供致熱量損失(即 “熱沉效應(yīng)”)，造成腫瘤易殘留復(fù)發(fā)。 對于5cm腫瘤，RFA治療難以獲得根治性療 效，易遺漏小衛(wèi)星灶而造成復(fù)發(fā)率高，難以控 制轉(zhuǎn)移射頻消融存在導(dǎo)致針道轉(zhuǎn)移、穿刺所致 周圍臟器損傷及誘發(fā)肝癌破裂等問題。 展望 RFA治療肝癌，由于微創(chuàng)、不損傷肝臟儲備功 能，不僅使眾多患者延長生存期，并獲良好的 生命體征及生活質(zhì)量，可行反復(fù)多次治療使患 者增強(qiáng)了治病信心。 隨著治療技術(shù)的嫻熟，接受該項(xiàng)治療患者增加 ，在我國應(yīng)用前景廣闊。 臨床研究證實(shí)，RFA聯(lián)合TACE、RFA縮小腫瘤 二期手術(shù)切除或阻斷動脈血供、開腹RFA等治 療模式，使RFA在肝癌綜合治療中發(fā)揮重要作 用，也為建立符合國情的肝癌治療模式提供有 效的微創(chuàng)治療手段。 謝 謝