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1、女性惡性腫瘤患者 生育功能的保留與保護(hù),隨著價(jià)值醫(yī)學(xué)理念的不斷發(fā)展和腫瘤人性化治療的不斷深入，在治療年輕婦科惡性腫瘤患者的同時(shí)要考慮到患者的生育情況，若有可能，應(yīng)采取保留生育功能的治療方法，這是當(dāng)前婦科腫瘤治療中必須面對的問題。,子宮肉瘤保留生育功能的思考,早期的平滑肌肉瘤及低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤能否保留生育功能？ 個案報(bào)道能否作為參考？,宮頸癌保留生育功能的腫瘤的治療,適應(yīng)癥： 渴望生育的年輕患者； 患者不存在不育的因素； FIGO分期：IA期、IB1期腫瘤直徑2cm 患者經(jīng)過仔細(xì)認(rèn)真的選擇，對其疾病、產(chǎn)前、以及圍產(chǎn)期的事宜進(jìn)行過充分的會診協(xié)商,2014 FIGO 宮頸癌分期,宮頸癌保留生

2、育功能的腫瘤的治療,手術(shù)方式： 宮頸錐切術(shù) 保留子宮體的根治性宮頸切除術(shù),宮頸癌保留生育功能的腫瘤的治療,宮頸錐切術(shù)適應(yīng)癥 IA1期患者，無血管淋巴結(jié)浸潤 IA1期患者，伴血管淋巴結(jié)浸潤者，可以選擇 宮頸錐切術(shù)（邊緣切凈）治療+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù),宮頸癌保留生育功能的腫瘤的治療,宮頸錐切術(shù) 目標(biāo)是對宮頸內(nèi)口和宮頸管的大塊完整切除，錐切的形狀取決于病變的大小、形狀、位置 最好選擇冷刀錐切術(shù) 可以接受邊緣足夠、適當(dāng)、以及非片段標(biāo)本的Leep,宮頸癌保留生育功能的腫瘤的治療,根治性宮頸切除術(shù)適應(yīng)癥 年齡40歲 IA1期患者，伴血管淋巴結(jié)浸潤者,IA2、IB1腫瘤直徑2cm 鱗癌、腺癌、腺鱗癌 經(jīng)陰道鏡

3、評估病變局限于宮頸內(nèi)口以下 盆腔淋巴結(jié)陰性 MRI仔細(xì)評估宮頸內(nèi)口腫瘤腫瘤的范圍，以保證殘留宮頸足夠的長度和切緣干凈 小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌和微偏腺癌手術(shù)禁忌,包括切除宮頸、部分陰道已及支持宮頸的韌帶，保留子宮體和宮底，同時(shí)行腹腔鏡下的淋巴結(jié)清掃術(shù)(+-淋巴結(jié)定位) 手術(shù)途徑可以經(jīng)陰道、經(jīng)腹或腹腔鏡,根治性宮頸切除術(shù)手術(shù)范圍,根治性宮頸切除術(shù)的療效,妊娠率41-79% 早產(chǎn)30% 腫瘤的死亡率2.5-3.2% 腫瘤的復(fù)發(fā)率4.2-5.3% 復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素包括腫瘤的直經(jīng)2cm、血管、淋巴管受累、以及不良組織學(xué)類型,年輕、有強(qiáng)烈的生育要求 經(jīng)診斷性刮宮和病理確診的高分化子宮內(nèi)膜樣癌 最好選擇MRI或經(jīng)

4、陰道超聲檢查評估，病變局限在內(nèi)膜內(nèi) 經(jīng)影像學(xué)評估無可疑的轉(zhuǎn)移性病變 無藥物治療或妊娠的禁忌癥,子宮內(nèi)膜癌保留生育功能的治療適應(yīng)癥 （2015NCCN）,患者應(yīng)該被告知，保留生育功能的治療不是子宮內(nèi)膜癌的標(biāo)準(zhǔn)治療 有條件隨訪 患者必須滿足全部條件,子宮內(nèi)膜癌保留生育功能的治療適應(yīng)癥 （2015NCCN）,2014 FIGO 子宮內(nèi)膜癌分期,a：G1，G2或G3 b：宮頸管內(nèi)膜腺體受累僅限于I期，不再是II期。 C：細(xì)胞學(xué)檢查陽性應(yīng)單獨(dú)報(bào)告，但不影響分期。,子宮內(nèi)膜癌保留生育功能的治療,宮腔鏡下局部病灶及淺肌層切除 持續(xù)的高效孕激素治療: 甲地孕酮 160mg-320mg 每日 甲羥孕酮 200m

5、g-500mg 每日 曼月樂 每3-6個月診刮評價(jià)療效,持續(xù)孕激素治療的禁忌癥：,乳腺癌 腦中風(fēng) 心肌梗塞 深靜脈血栓 吸煙,子宮內(nèi)膜癌保留生育功能的治療,約50%可以達(dá)到完全緩解，出現(xiàn)完全反應(yīng)的平均時(shí)間約3.5個月 妊娠率約35% 復(fù)發(fā)率約35%,療 效,子宮內(nèi)膜癌保留生育功能的治療,2015NCCN推薦的THABSO分期手術(shù) 完成生育 經(jīng)活檢疾病進(jìn)展 經(jīng)過6-9個月的孕激素為主的治療，內(nèi)膜癌持續(xù),卵巢癌保留生育功能治療,不同病理類型卵巢惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)不同，處理和預(yù)后也不盡相同。 卵巢惡性腫瘤是否可行保留生育功能的手術(shù)治療取決于患者的年齡、病理類型及手術(shù)病理分期。,卵巢癌保留生育功能的治

6、療,對于保留生育的卵巢癌患者應(yīng)該行全面的分期手術(shù)，以除外隱匿性高期別病變，包括： 患側(cè)附件切除，保留對側(cè)卵巢及子宮 大網(wǎng)膜切除 腹主動脈旁淋巴結(jié)切除 盆腔淋巴結(jié)切除 盆腔多點(diǎn)活檢術(shù),卵巢癌保留生育功能治療的適應(yīng)癥,早期卵巢上皮癌，IA或部分IC、G1，（IB不能） 卵巢交界性腫瘤 卵巢生殖細(xì)胞腫瘤 卵巢性索間質(zhì)腫瘤,2014 FIGO 卵巢癌分期及 相應(yīng)的TNM,注1：包括腫瘤蔓延至肝臟和脾臟包膜，但不包括臟器實(shí)質(zhì)的受累。 注2：臟器實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移屬于IVB期。,（一）卵巢上皮性癌,滿足以下條件: 患者年齡35歲，渴望生育； 手術(shù)病理分期為Ia期， Ic期 ； 病理分化程度為高分化； 對側(cè)卵巢外觀正

7、常，活檢后病理檢查陰性； “高危區(qū)域”（包括子宮直腸陷凹、結(jié)腸側(cè)溝、腸系膜、大網(wǎng)膜和腹膜后淋巴結(jié)）探查及多點(diǎn)活檢均陰性； 有隨診條件； 完成生育后視情況再行子宮及對側(cè)附件切除術(shù),卵巢上皮性癌術(shù)后化療指征,IaG1不需要化療 所有IC 所有透明細(xì)胞或移形細(xì)胞 腫瘤周圍有粘連,（二）卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤,保留生育功能手術(shù)：作為卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤治療的一個基本原則，不受期別的限制。 理由：多數(shù)卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤為單側(cè)；復(fù)發(fā)也很少在對側(cè)卵巢和子宮；對順鉑依托泊苷博來霉素（PEB）、順鉑長春新堿博來霉素（PVB）方案化療很敏感；切除對側(cè)卵巢和子宮并不改善患者預(yù)后。 手術(shù)范圍：患側(cè)附件切除術(shù)，保留對側(cè)

8、正常的卵巢和未受侵犯的子宮，盡可能將轉(zhuǎn)移病灶切除干凈，術(shù)后輔以化療，但需注意化療對卵巢的毒性作用，進(jìn)行卵巢保護(hù)。對早期的卵巢無性細(xì)胞瘤和I級未成熟畸胎瘤，除了需行患側(cè)附件切除術(shù)，同時(shí)還應(yīng)行包括大網(wǎng)膜切除和腹膜后淋巴結(jié)切除的全面分期手術(shù)，如證實(shí)其手術(shù)病理分期為Ia1期，術(shù)后可不予化療。,I期無性細(xì)胞瘤和I期/G1的未成熟畸胎瘤術(shù)后無需化療 I期其他生殖細(xì)胞腫瘤和所有晚期生殖細(xì)胞腫瘤術(shù)后均需要化療,（三）卵巢交界性腫瘤,單側(cè)卵巢交界性腫瘤：對于年齡40歲的年輕患者，通常行患側(cè)附件切除術(shù)，保留生育功能。對于早期患者多不主張進(jìn)行分期手術(shù)，因?yàn)槭中g(shù)范圍過大會造成盆腔粘連，導(dǎo)致術(shù)后不育；而且早期患者術(shù)后幾

9、乎不需要進(jìn)行化療。 雙側(cè)卵巢交界性腫瘤：其發(fā)生率為38%，只要有正常卵巢組織存在，也可僅行腫瘤剔除術(shù)，保留生育功能。 期別較晚的卵巢交界性腫瘤：只要對側(cè)卵巢和子宮未受累，無外生型乳頭結(jié)構(gòu)及浸潤性種植，也可考慮進(jìn)行保留生育功能治療。由于卵巢交界性腫瘤患者大多年輕，手術(shù)后容易復(fù)發(fā)，處理比較棘手。,交界性腫瘤一般不需要化療。除以下： 術(shù)后腫瘤殘留 存在卵巢外病變，并證實(shí)為浸潤性種植者 細(xì)胞DNA倍體分析為非整倍體,性索間質(zhì)細(xì)胞腫瘤,保留生育功能的指征:Ia、Ic 全面分期手術(shù) 可不切除淋巴結(jié) 低患危者術(shù)后可觀察 高?；颊撸[瘤破裂、IC、分化差、腫瘤直徑10-15cm）術(shù)后可觀察或使用含鉑類方案化療

10、 化療首選方案BEP方案或TC方案,卵巢癌保留生育功能的治療,卵巢交界性腫瘤可以行分期術(shù)，但分期的結(jié)局不影響預(yù)后 卵巢生殖細(xì)胞腫瘤的早期病例不強(qiáng)調(diào)分期 卵巢性索間質(zhì)腫瘤的手術(shù)方式仍缺少詢證依據(jù),療 效 妊娠率不低于80% 5年的PFS OS IA期80% 91% IC期78% 88%,無進(jìn)展生存期 總生存期,（四）妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,保留生育功能治療是臨床共識 滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤主要發(fā)生于育齡期婦女，治療以化療為主 對晚期已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移包括神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者，只要治療結(jié)果滿意，均可保留其生育功能 滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者化療引起的流產(chǎn)、胎兒畸形及產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生率無明顯升高，長期隨訪治愈患者所生新生

11、兒染色體畸變率與正常人群比較無明顯差異。 胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤及上皮樣滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤保留生育功能存在爭議,子宮移植術(shù),2014年子宮移植術(shù)后第一新生兒的誕生是全世界婦產(chǎn)科界最重要的事件，有瑞典學(xué)者完成 該例子宮移植病例的成功給眾多因生殖系統(tǒng)惡性腫瘤切除子宮的年輕患者重新燃起自主生育的夢想,放療對卵巢功能的影響,放療可以引起女性不育、生育期縮短已及卵巢功能早衰竭 放療引起的卵巢功能改變是計(jì)量依賴性的，2GY能夠造成50%卵巢儲備喪失 放療造成絕育的劑量與年齡相關(guān)，出生時(shí)20.3GY,20歲16.5GY，30歲14.3GY 14-30GY能引起組織纖維化影響子宮的功能,化療對卵巢功能的影響,化療能引

12、起卵巢功能早衰 化療對卵巢的影響主要于患者的年齡、治療時(shí)間的長短、已及化療的方案有關(guān) 烷化劑對卵巢和卵巢功能有特別毒性的藥物,高毒：環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、馬法蘭 中毒:順鉑和卡鉑的低蓄積性劑量、阿霉素 低到無毒：博來霉素、更生霉素、長春新堿、MTX、5-FU 不清楚：某些新藥、如紫杉醇、單抗等,化療對卵巢功能的影響,保護(hù)生育功能的方法,GNRh-a 化療對青春期前患者的性腺很少毒性 GNRHa的治療可以模仿青春期前的性腺狀態(tài)，在化療期間可能有助于卵巢功能的保護(hù) 目前還無足夠的證據(jù)作為一種可靠的保護(hù)生育功能的方法,保護(hù)生育功能的方法,冷凍保存胚胎和冷凍保存卵子 冷凍胚胎是以往女性癌癥患者希望保護(hù)

13、生育功能的唯一、非探索性的選擇 2013年美國生殖醫(yī)學(xué)會認(rèn)為，冷凍卵子不再是實(shí)驗(yàn)性的 有冷凍卵子經(jīng)IVF-ET的活產(chǎn)率為45.8%，對照組為51.3%,兩者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差別,保護(hù)生育功能的方法,冷凍保留卵巢 美國生殖醫(yī)學(xué)會認(rèn)為，冷凍保留卵巢仍處于探索階段 目前是青春期前患者和腫瘤治療不能延誤的唯一選擇,小 結(jié),早期女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的患者可以行保留生育的治療 在癌癥治療前應(yīng)讓患者知曉治療的副作用，討論保護(hù)生育功能的問題 盡早將患者轉(zhuǎn)診至具有保護(hù)生育功能經(jīng)驗(yàn)的生殖專家 冷凍保存胚胎和保存卵子是目前最有效的保護(hù)生育功能的方法。有伴侶者選擇冷凍保存胚胎，無伴侶者選擇冷凍保存卵子,由于生殖醫(yī)學(xué) 、分子生

14、物學(xué)及遺傳學(xué)等多學(xué)科的滲入和交叉，婦科腫瘤保留生育功能的研究內(nèi)容將會有很大的拓展.同時(shí)多學(xué)科協(xié)作、立體作戰(zhàn)將為婦科腫瘤患者保留生育功能治療提供有力的技術(shù)支持和專業(yè)保證。 一般認(rèn)為,在結(jié)束化療后半年，患者的卵巢功能可逐漸恢復(fù)；1年后可鼓勵患者妊娠。但若患者不能自然受孕，可應(yīng)用輔助生育技術(shù)。 對治療后腫瘤完全緩解的婦科腫瘤患者，何時(shí)應(yīng)用輔助生育技術(shù)? 怎樣應(yīng)用輔助生育技術(shù)? 是婦科腫瘤學(xué)家和生殖學(xué)家共同面對的問題,必須通過溝通、合作、達(dá)成共識，才能制定出行之有效的治療方案。,結(jié) 語,希望保留生育能力的惡性腫瘤患者是一個特殊的群體 需要告知患者相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)性并獲取充分的知情同意，實(shí)施個體化治療方案，嚴(yán)格治療的適應(yīng)癥 同時(shí)需要聯(lián)合婦科腫瘤、生殖內(nèi)分泌、社會心理學(xué)等各專業(yè)協(xié)同合作,結(jié) 語,另一方面，盡管對惡性腫瘤患者保留生育功能的臨床治療探索取得了一些進(jìn)展 但在療效判斷、生育和內(nèi)分泌結(jié)局、子代健康方面，尚需更多高級別詢證醫(yī)學(xué)證據(jù),THANK YOU!,