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1、吞咽障礙的評價與治療,河北省人民醫(yī)院 康復醫(yī)學科 閆彥寧,吞咽障礙,指口腔、咽、食管等吞咽器官發(fā)生病變時，患者的飲食出現(xiàn)障礙或不便而引起的癥狀。 病變的部位、性質(zhì)、程度：吞咽不暢滴水難進 急性期并發(fā)率高，40%（2960.4 % ） 部分病人2W左右可自行恢復 肺炎、脫水和營養(yǎng)不良等并發(fā)癥直接或間接影響患者的一般狀況，甚至死亡。 各國腦卒中治療指南 專業(yè)人員,主要內(nèi)容,吞咽生理、病理 腦卒中所致吞咽障礙的表現(xiàn) 吞咽功能的評價 吞咽障礙的治療,2000余次/d 100多塊肌肉 咽期反射運動(1S)，最復雜的軀體反射之一,一、吞咽生理、病理,（一）參與吞咽的器官,唇 頰 口腔 牙齒 舌 硬、軟腭

2、咽、喉部 食管,（二）與吞咽有關(guān)的肌肉及神經(jīng),面肌 咀嚼肌 腭肌 舌肌 咽肌 喉肌 食管上括約肌,面肌,口輪匝肌、頰肌 作用：閉唇、向外拉嘴角，使唇頰緊貼牙齒，幫助咀嚼和吸吮。食塊在口腔內(nèi)保持和吞咽 面N 異常：,咀嚼肌,咬肌、顳肌、翼內(nèi)肌、翼外肌 作用：上提下頜、下頜側(cè)方移動。咀嚼、攪拌、食塊形成 三叉N 異常：,腭肌,腭帆張肌、腭帆提肌、腭垂肌、腭咽肌、腭舌肌 作用：收緊、抬高軟腭、擴張或縮緊口峽。食塊在口腔內(nèi)保持、向咽部移送、鼻咽腔閉鎖 三叉N 、舌咽、迷走N 異常：,舌肌,舌內(nèi)肌、舌外肌 作用：改變舌形態(tài)、位置。咀嚼、形成食塊、運送食塊 舌咽、舌下N 異常：,咽肌,咽縮肌、咽提肌 作用

3、：封閉咽腔、下 推食塊、上提喉和咽 迷走N、舌咽N 異常：滯留、不能關(guān)閉,喉部肌肉,喉外肌（舌骨上肌群、舌骨下肌）、喉內(nèi)肌 作用：抬高和降低舌骨，參與吞咽反射； 開大或縮小聲門裂，緊張或松弛聲帶 三叉N 、面N、舌下N、 頜N 異常：,食管上括約肌（UES）（環(huán)咽?。?靜息狀態(tài)下強直性收縮 作用：防止空氣和胃內(nèi)容物自由出入 異常：肌張力增高；喉上抬差,（三）正常吞咽過程,認知期 準備期 口腔期 （隨意） 咽 期 （反射） 食道期 （蠕動）,開口納食口唇閉鎖，舌根與軟腭相接口腔內(nèi)保持 液體 半固體以舌、腭擠碎 食塊形成向咽腔移送 固體咀嚼,口腔期,咽期,腭肌收縮，軟腭抵咽后壁，鼻咽關(guān)閉 咽提肌收

4、縮，上提咽喉，會厭呈水平狀，喉入口關(guān)閉 封閉口峽 食道入口開放，咽縮肌依次收縮，食物入食管,吞咽反射的推斷喉部上抬,二、腦卒中所致吞咽障礙的表現(xiàn),（一）吞咽障礙的原因,大腦半球病變 一側(cè)大腦半球的病變：多數(shù)數(shù)周內(nèi)自然恢復 雙側(cè)大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)腦干束損害假性球麻痹 以延髓為中心的腦干部病變球麻痹,球麻痹與假性球麻痹的鑒別,（二）各期障礙的表現(xiàn),1.準備期障礙（咀嚼、食塊形成）,流涎 (唇閉合,下頜上抬、感覺減退) 食物在患側(cè)面頰堆積(舌運動、面頰的緊張度、感覺減退)或食物嵌塞于硬腭(舌體上抬) 咀嚼不當(咀嚼肌) 食物的抬舉、成形和推進困難（舌前2/3運動異常） 誤咽（舌腭閉合障礙） 可伴構(gòu)音障礙

5、，或味覺、溫度覺、觸覺和實體覺減退或喪失,2.口腔期吞咽障礙的特征,不能送到口腔后部，反復試圖吞咽動作，咽期啟動延遲或困難，或分次吞咽，常需頭后仰進食或液體,吞咽反射缺乏或延遲 不能觸發(fā)吞咽反射，進流食困難。 咽部感覺異常，或咽肌運動紊亂和收縮力減弱 誤咽 一側(cè)或雙側(cè)咽壁無力，咽縮肌不能充分擠壓，食物咽部滯留 舌后部運動不充分，在會厭谷可留有殘渣 喉抬高受損：輕度受損，殘渣在吞咽后保留在喉的上部；中度受損，氣道開放吞咽,3.咽期吞咽障礙的癥狀,（三）誤咽的觀察與分析,吞咽前咳嗽:提示食物過早流入咽喉部。舌腭控制差, 咀嚼時食塊滑落咽部,或吞咽反射始發(fā)延遲。 吞咽中咳嗽: 吞咽時聲帶不能閉合或喉

6、沒有上抬可出現(xiàn)吞咽中誤吸。 吞咽后咳嗽:有幾種情況： 1. 口腔留有殘渣，睡覺時食物落入氣道; 2. 食物卡在咽部，正常人可意識到，再次吞咽。腦卒中患者因感覺障礙食物落入喉； 3. 由于喉上抬減退，食物殘留在喉上端,誤咽的分類（引用藤谷順子，1996）,不顯性誤咽,本人覺察不到。如繼續(xù)進食，會使誤咽量增多，并發(fā)肺炎等。 胃腸營養(yǎng)，在夜間仰臥位時胃部存留物逆流誤咽、肺炎。,三、吞咽功能的評價,（一）目的,有無吞咽障礙 吞咽障礙的解剖和生理學依據(jù) 誤咽的危險因素 確定營養(yǎng)方式 提供治療依據(jù),（二）吞咽功能的評價內(nèi)容,臨床檢查 病史 與吞咽有關(guān)的口面肌功能評估 吞咽功能評估 攝食過程的評估 吞咽失用

7、的檢查,輔助檢查 影像學檢查 非影像學檢查,（一） 病史,吞咽障礙的癥狀？,* 嗆：什么時候嗆？ * 咳嗽：進食中及食后是否咳，是否夜咳 * 痰的性狀及量：食物殘渣是否多，開始進食是否多痰 * 咽部異樣感、食物殘留感 * 口腔內(nèi)污物 * 胸口食物堵塞感 * 聲音：食后有無變化 * 進食內(nèi)容變化：只選易吞咽的食物 * 進食時間延長：口內(nèi)總?cè)麧M食物吞咽不下 * 進食方式變化：仰頭進食、食物從口中灑落 * 食欲是否低下 * 進食時疲勞 * 體重減輕、脫水：其他原因不明時尤其要注意 * 屢患吞咽性肺炎,（二）與吞咽有關(guān)的口面肌功能評估,直視觀察 唇、頰部的運動 下頜 舌 軟腭 喉,（二）與吞咽有關(guān)的口

8、面肌功能評估,直視觀察 粘膜有無破損； 唇溝、頰溝是否正常； 舌的外形、表面是否干燥、結(jié)痂 牙齒 口腔分泌物,（二）與吞咽有關(guān)的口面肌功能評估,直視觀察 唇、頰部的運動 靜止狀態(tài)的位置； 有無流涎； 露齒時口角收縮運動； 閉唇鼓腮； 反復u-i,（二）與吞咽有關(guān)的口面肌功能評估,直視觀察 唇、頰部的運動 下頜 靜止狀態(tài)的位置； 言語、咀嚼時的位置； 抗阻運動,（二）與吞咽有關(guān)的口面肌功能評估,直視觀察 唇、頰部的運動 下頜 舌 靜止狀態(tài)的位置； 伸舌、抬高、兩側(cè)運動、交替運動；抗阻運動 感覺：過敏、減退,（二）與吞咽有關(guān)的口面肌功能評估,直視觀察 唇、頰部的運動 下頜 舌 軟腭 “a-”抬高

9、言語時鼻腔漏氣 刺激腭弓有無嘔吐反射,（二）與吞咽有關(guān)的口面肌功能評估,直視觀察 唇、頰部的運動 下頜 舌 軟腭 喉 喉上抬 屏氣 閉氣后發(fā)聲咳嗽,（三）吞咽功能評估,反復吞咽唾液試驗(repetitive saliva swallowing test，RSST) 飲水試驗,RSST ：（才藤榮一，1996）,目的：測定吞咽反射的引發(fā)性和協(xié)調(diào)性。 體位：坐位或臥位，身體放松 方法：檢查者把手指放在患者的喉結(jié)及舌骨之間，讓其盡量快速反復吞咽，喉結(jié)和舌骨隨著吞咽運動越過手指，再復位。喉結(jié)下降時刻即為吞咽完成時刻。觀察30秒，以吞咽次數(shù)作為觀察值。 注意： 口腔干燥無法吞咽時，可在舌面上注入1ml水

10、。 高齡患者30秒內(nèi)能做3次即可。 不能聽從指令者可在口腔和咽部作冷按摩，觀察吞咽動作及所需時間,冷按摩引發(fā)吞咽測試,方法：冰凍棉棒蘸冰水，先濕潤口唇、舌尖、舌面、舌后部、口腔內(nèi)粘膜；輕微刺激咽反射引發(fā)部位(腭弓、舌根、咽部后壁等)。 判斷：食指水平置于甲狀軟骨和舌骨之間，甲狀軟骨越過手指時即為吞咽完成。,吞咽障礙的判定,能引起吞咽反射 刺激至吞咽發(fā)生的時間 3秒以內(nèi) 臨床跟蹤 3-5秒 飲水測試 5秒以上 仔細檢查 僅因此項測試就發(fā)生噎嗆時 有吞咽障礙 不能,飲水測試（洼田俊夫，1982）,目的：是否能經(jīng)口腔攝取或吞咽造影檢查的篩選標準。 方法：讓病人按習慣自己喝下溫水30ml 觀察內(nèi)容：

11、1.從口腔含水至咽下結(jié)束的時間，以喉頭運動為標準 2.嗆咳情況,級 能不嗆地一次咽下 級 分成兩次以上，能不嗆地咽下 級 能一次咽下，但有嗆咳 級 分成兩次以上咽下也有嗆咳 級 屢屢嗆咳，全量咽下困難,飲水試驗（洼田，1982）,結(jié)果判定： 級，5秒內(nèi)， 正常 級，5秒以上；級 可疑 、級異常,危險！,（四）攝食過程的評估,食物類型 流質(zhì)：水、清湯、茶 半流質(zhì)：稀粥、麥片飲料 糊狀食物：米糊、濃粥，平滑而柔軟，最易吃 半固體：爛飯、面條 固體：米飯，饅頭 進食順序：糊狀食物半流質(zhì)流質(zhì)半固體固體 進食量：1/4茶匙（2.5ml） 半茶匙1茶匙1匙半 進食液體餐具選擇：匙杯 吸管 評估時間：203

12、0min 評估內(nèi)容：各期吞咽情況，吞咽時間（食物從口腔到胃一般僅需2 3s）；進食姿勢；呼吸,（二）吞咽功能的評價內(nèi)容,臨床檢查 病史 與吞咽有關(guān)的口面肌功能評估 吞咽功能評估 攝食過程的評估 吞咽失用的檢查,輔助檢查 影像學檢查 非影像學檢查,（二）吞咽功能的評價內(nèi)容,臨床檢查 病史 與吞咽有關(guān)的口面肌功能評估 吞咽功能評估 攝食過程的評估 吞咽失用的檢查,輔助檢查 影像學檢查 電視熒光放射吞咽功能檢查 電視內(nèi)窺鏡吞咽功能檢查 超聲檢查 放射性核素掃描檢查 非影像學檢查,電視熒光放射吞咽功能檢查 （videofluoroscopic swallowing study,VFSS）,飲食無嗆咳者

13、中有近30%存在誤咽，根據(jù)有無嗆咳判斷有無誤咽不適當。 顯示咽部快速活動細節(jié)，對整個吞咽過程詳細評估、分析。不同黏稠度；不同容積；不同吞咽階段；不同姿勢；側(cè)位、正位成像 目前公認最全面、可靠、有價值 “理想方法”、“金標準”,電視內(nèi)窺鏡吞咽功能檢查 （videoendoscopy swallowing study,VFSS）,用喉鏡經(jīng)過咽腔或 鼻腔觀察下咽部和喉部，在直視下直接觀察會厭、杓狀軟骨、聲帶等咽及喉的解剖結(jié)構(gòu)和功能狀況。 梨狀隱窩的泡沫狀唾液潴留 唾液流入喉部的狀況 聲門閉鎖的程度 食管入口處的狀態(tài) 吞咽不同黏稠度的食物時吞咽啟動速度、吞咽后咽腔殘留、食物是否出現(xiàn)在會厭下氣道,電視內(nèi)

14、窺鏡吞咽功能檢查 （videoendoscopy swallowing study,VFSS）,優(yōu) 點 提供最佳的吞咽策略（最初攝食狀態(tài)、經(jīng)口進食時間、食物性狀） 能在床邊、ICU進行 無放射輻射,缺 點 著重局部觀察，對吞咽全過程、解剖結(jié)構(gòu)和食團的關(guān)系、環(huán)咽肌和食管功能等方面的信息不多，需要VFSS進行補充。,超聲檢查(ultrasonography),探頭放置：頦下 觀察內(nèi)容：吞咽時口咽軟組織的結(jié)構(gòu)和動力、舌運動、舌骨和喉的提升、食團的運轉(zhuǎn)情況、咽腔食物殘留 優(yōu)點：無輻射、無創(chuàng)傷、能在床邊檢查，并能提供反饋治療，對舌的異常運動優(yōu)勢明顯，特別是兒童。 不足：只能觀察某一吞咽階段，因咽喉中氣體

15、影響對食管上括約肌觀察不理想。,（二）吞咽功能的評價內(nèi)容,臨床檢查 病史 與吞咽有關(guān)的口面肌功能評估 吞咽功能評估 攝食過程的評估 吞咽失用的檢查,輔助檢查 影像學檢查 非影像學檢查,測壓檢查(manometry),用帶有環(huán)周壓力感應(yīng)器的固態(tài)測壓導管進行。把每次吞咽過程中壓力感應(yīng)器感受到的信息傳到計算機進行整合分析，得到咽收縮峰值壓及時間，食管上段括約肌靜息壓、松弛率及松弛時間，分析有無異常的括約肌開放、括約肌阻力和咽推進力。 目前唯一定量分析咽部的食管力量的檢查,表面肌電圖檢查 (surface electromyography,SEMG),方法：把電極貼于吞咽肌群表面，檢測吞咽時肌群活動的

16、生物電信號。 優(yōu)點：直接評估口咽部肌肉在放松和收縮時引起的生物電活動；無創(chuàng)；判斷咀嚼肌和吞咽肌的功能；鑒別肌源性或神經(jīng)源性損害；可以利用肌電反饋技術(shù)進行吞咽訓練。,脈沖血氧定量法(pules oximetry),約1/3吞咽障礙患者誤吸，其中40%無癥狀。近年來，除VFSS、VESS外，越來越多的研究人員提倡應(yīng)用脈沖血氧定量法。 優(yōu)點：較可靠的評估吞咽時發(fā)生誤吸；無創(chuàng)、可重復操作。 缺點：血氧飽和度受多種因素影響，檢測老年人、吸煙者、慢性肺部疾病等患者時需謹慎，綜合判斷。,評 估 流 程 圖,四、吞咽障礙的治療,吞咽障礙的治療手段,間接訓練：基礎(chǔ)訓練，包括： 1.吞咽器官的運動訓練 2.感覺促

17、進訓練 直接訓練：攝食訓練 電刺激 對患者和家屬的教育及指導,吞咽訓練方法的確定,飲水試驗級，5秒以上及級：直接訓練為主 、級：間接訓練；間接+直接訓練 凡經(jīng)口進食不足者需用其它方法補充營養(yǎng),間接訓練與直接訓練的關(guān)系,（一）間接訓練,目的,為經(jīng)口進食作必要的功能性準備 預(yù)防廢用性功能低下 改善感覺 增加肌張力 增加肌力 改善運動協(xié)調(diào),適應(yīng)癥,各種程度的吞咽障礙者,安全！,開始時期,盡早開始。 通常先于直接訓練進行，也可在直接訓練的同時并用間接訓練。,訓練原則,被動運動輔助運動自動運動抗阻運動 + + 刺激手法 刺激手法 每個動作重復10次，至少3次/天,1.口唇運動,被動活動：戴手套用手指牽拉

18、（注意：支撐下頦） 刺激手法：手指、冰棒叩擊、“哇，哇”,主動運動： 面對鏡子練習 口唇閉合，維持10s，放松。雙唇含壓舌板、鼓腮、吹氣、吹風車、肥皂泡、吹口哨、吸管吸氣、親嘴動作 發(fā)音練習：a-；u-；f-； 爸爸、媽媽、婆婆,抗阻練習：壓舌板（硬幣）、大扣子、紗布,2.頰肌運動,被動活動：站在病人后方，雙手指并攏伸直放于兩側(cè)頰部，指尖位于口角外側(cè)，患者做微笑，放置在患側(cè)的手輕牽拉患側(cè)口角向外上方,刺激手法：手指、冰棒叩擊；掌心、冰塊、毛刷快速滑動按摩,主動運動：微笑；吸吮； 吸管吸豆子；面頰吸緊手指 發(fā)音練習：i-； u-；,3.下頜運動,咬反射殘留，咬肌肌緊張 咬肌肌力低下,（1）咬反射

19、殘留，咬肌緊張 張口困難,被動活動牽伸療法：緩慢、物體軟硬適中，插入切齒間，持續(xù)數(shù)分至數(shù)十分鐘。咬牙舌板，逐漸增加厚度 刺激手法：緩慢按摩咬肌或冷刺激,主動活動：張口，停5S；湯匙或壓舌板豎直放入口中，伸入拿出，牙齒盡量不要咬住；下頜左右移動；鼓腮，將空氣快速在左右面頰內(nèi)移動 抗阻活動：開口時用手在下頜處抵抗,（2）咬肌肌力低下閉合困難,被動活動：上抬下頜；松緊帶固定 刺激手法：振動、輕拍、冷刺激,主動運動：咬牙舌板；嚼口香糖、膠管、紗布、磨牙器 抗阻運動：用臼齒或切牙咬緊壓舌板，不被拉出,4.舌部運動,被動運動：紗布、茶勺或壓舌板牽伸：外、上、下、左、右 刺激手法：上述活動中加上冷刺激或輕微

20、震動,主動運動：前伸-后縮；舌尖舔上下唇、口角；向后卷舌、環(huán)唇運動；擠壓臉頰內(nèi)部使之膨脹、“彈舌”等,發(fā)音練習：“da”“ga”“l(fā)a”“ da，ga，la”，各10次 舌抗阻訓練：（書197）,5.腭咽閉合訓練,刺激手法：前腭弓、后腭弓、軟腭、咽后壁及舌根部。左右交替。然后做一次空吞咽，可促進咽期快速啟動。 上、下午各20-30次；出現(xiàn)嘔吐反射則中止,咽部冷刺激的作用,提高對食物知覺的敏感度 減少口腔過多的唾液分泌 給予腦皮質(zhì)和腦干一警戒性感知刺激，提高對進食吞咽的注意力,主動訓練：口含一根吸管（封閉另一端）做吸吮動作，感覺腭弓有上提運動為佳 發(fā)音練習：“a” ，“ka”,6.咽喉功能訓練,

21、頸部放松,頭部和軀干的過度緊張會妨礙舌部及口腔周圍肌肉的運動，降低吞咽控制能力及咳出誤咽物能力。（頭頸部、肩部）,寒冷刺激法,吞咽反射減弱或消失時，寒冷刺激法能有效提高軟腭和咽部的敏感度，使吞咽反射容易發(fā)生。 當開始經(jīng)口攝食時，進食前以冷卻刺激進行口腔清潔，既能提高食塊知覺的敏感度，又能通過刺激，提高對攝食吞咽的注意力，從而減少誤咽。如出現(xiàn)嘔吐反射，則應(yīng)終止。,流涎的處理,唾液腺位于口腔周圍，向口腔內(nèi)排泄唾液。 唾液腺分大、小兩類。小唾液腺位于口腔各部粘膜內(nèi)，屬粘液腺，如唇腺、頰腺、腭腺和舌腺等。大唾液腺有3對腮腺、下頜下腺 、舌下腺 。,流涎的對策,頸部唾液腺的冷按摩 3次/日；10分/次；

22、施行于麻痹一側(cè)，直至皮膚稍稍發(fā)紅。,呼吸訓練,在正常吞咽時呼吸停止，吞咽障礙者有時會在吞咽時吸氣，引起誤咽。另外，有時由于胸廓過度緊張或呼吸肌肌力低下、咳力減弱，無法完全咳出誤咽物。 呼吸訓練的主要目的 1.提高呼吸控制能力，控制吞咽時呼吸 2.為排除氣道侵入物，強化腹肌，學會快速隨意的咳嗽 3.強化聲門閉鎖 4.學習腹式呼吸來緩解頸部肌肉(呼吸輔助肌)過度緊張,用力法(pushing exercise),強化聲門閉鎖。正常吞咽的情況下，當食物通過咽部時，聲帶關(guān)閉，由此來阻擋食物進入氣道，并保證咽部內(nèi)壓。吞咽障礙者由于麻痹和肌力低下，聲帶閉鎖往往不夠完全。 當上肢著力、胸廓固定時，兩側(cè)聲帶會有

23、力接觸。具體方法是：按住墻壁或桌子大聲喊，或兩手在胸前交叉用力推壓(pushing)，邊用力做抬起坐椅的動作(lifting)邊發(fā)聲。 對吞咽障礙者不必發(fā)聲，只要通過用力法練習“憋氣”動作即能達到效果。,咳嗽訓練,咳嗽起咳出誤咽食物的作用，吞咽障礙患者由于肌力和體力下降，聲帶麻痹，咳嗽會變得無力。咳嗽訓練有強化咳嗽、促進喉部閉鎖的效果。,門德爾松(Mendelsohn)手法,食管入口處的擴張通過喉部向前上方移動 及食管入口處環(huán)狀咽肌的弛緩來實現(xiàn)。當 喉部上抬不夠、食管入口處擴張困難時， 可用此手法來強化喉部上抬，消除食管入 口處的緊張，達到充分抬高喉部的效果。 方法： 喉部可上抬者：空吞咽并保

24、持上抬位置。吞咽時讓患者以舌部頂住硬腭、屏住呼吸，以此位置保持數(shù)秒。同時讓患者食指置于甲狀軟骨上方、中指置于環(huán)狀軟骨上，感受喉部上抬。 喉部上抬無力：可按摩其頸部、上推其喉部，來促進吞咽。即使喉部上抬無力，只要開始抬高，治療者即可用置于環(huán)狀軟骨下方的手指推住喉都并固定。首先讓患者感覺喉部上抬，上抬逐漸變?yōu)榭赡苤?，再讓其有意識地保持上抬位置。,吞咽模式訓練,通常情況下，呼吸在食物通過咽部的瞬間無意識地停止之后再吐氣。但吞咽障礙者往往不能正確掌握呼吸和吞咽的時機以致誤咽，因而必須讓他們把注意力轉(zhuǎn)向有意識的呼吸。 有一定學習能力的患者可通過學習進食中 “屏氣吞咽” 來防止誤咽。 訓練步驟： 1.從

25、鼻腔深吸一口氣，然后完全屏住呼吸。 2.空吞咽(空吞咽23次為極限，可在確認口腔內(nèi)衛(wèi)生后用少量水來進行。 3.吞咽后立即咳嗽 原理是：屏住呼吸使聲門閉鎖、聲門氣壓加大、食塊難以進入氣道，然后通過呼氣把食塊從氣道排出。其中很重要的一點是在1與2之間不要吸氣，否則會吸入殘留在喉前室的食物，產(chǎn)生逆反效果。,促進吞咽反射的方法,適應(yīng)癥：口中含有食物卻不能產(chǎn)生吞咽運動者 方法：用手指上下摩擦甲狀軟骨至下頜下方的皮膚，可引起下頜的上下運動和舌部的前后運動，繼而引發(fā)吞咽。,直接訓練法,直接訓練開始的指征,判斷基準：不受刺激也處于清醒的意識狀態(tài)，全身狀態(tài)穩(wěn)定，能產(chǎn)生吞咽反射，少量誤咽能通過隨意咳嗽咳出。,直接

26、訓練的安全管理,安全管理的最終判斷責任在于醫(yī)生。 訓練過程中把握癥狀、交流信息，必須由跟患者相關(guān)的全體醫(yī)務(wù)人員進行。只要密切接觸患者，誰都能夠覺察痰、咳嗽、嘶啞、呼吸等變化。如果條件與方法無誤，直接訓練將是攝食吞咽訓練的最后工程，而它的前提是準確進行安全管理。,（二）直接訓練,要把握患者本人對攝食的愿望及病癥的理解，加深其對攝食訓練的理解，再開始訓練。 為了使患者和家屬自覺參與訓練，有必要向他們詳細說明吞咽障礙的原因、病癥、危險、訓練和對策?；颊呒凹覍倮斫鈱τ谟柧毜倪M展非常重要。 開始直接訓練時必須營造能在自然條件下愉快進食的氣氛，創(chuàng)造能從容進食的環(huán)境,直接訓練的實際操作,決定食物形態(tài)及量、內(nèi)

27、容、攝食姿勢、攝食方法，逐漸增加難度。,食物形態(tài),作為適宜吞咽障礙者的食物，首要條件是易于口腔內(nèi)移送和吞咽，不易誤咽。其特征如下： 柔軟，密度及性狀均一 有適當粘度，不易松散 通過口腔和咽部時容易變形 不易粘在粘膜上 選擇滿足以上條件的材料烹調(diào)加工，烹調(diào)時用栗粉、淀粉等適當勾芡，使食物容易形成食塊。,干硬、難嚼或容易粘在粘膜上的食物，難以形成食塊，不易移送，難以吞食。 太滑溜的食物有窒息危險。 不同性狀混合的食物不僅難以形成食塊，液體部分還會先流入咽部，極易導致誤咽的危險。,對于輕度障礙，只要對普通食譜稍做調(diào)整就能使食物容易攝取。固體食物用榨汁機、擦板等加工，做成柔軟、易嚼、易移送的食物。食物

28、太干時，可加湯汁或勾芡。 即使輕度障礙患者，水分也容易引起噎嗆或誤咽，可“勾芡”來解決,攝食姿勢,應(yīng)根據(jù)障礙狀態(tài)即姿勢保持、上肢功能、食塊的口腔內(nèi)保持和移送、咽部期障礙等狀況來擬定姿勢，這種姿勢最好通過吞咽造影等檢查來確定。,攝食一吞咽發(fā)生障礙時，可以先嘗試30仰臥、頸部前傾的姿勢，利用重力使食物容易被攝入和吞咽。仰臥時，氣管在上，食管在下，還可防止咽部內(nèi)殘留物掉入呼吸道。,頭部前屈,頸部伸展時咽部和氣管成直線，呼吸道張開，容易引起誤咽(圖A)。而頸部前屈時咽部和氣管間有了角度，不易誤咽(圖B)。此外，前頸肌肉放松有助于吞咽。采用仰臥位，頸部前屈，咽門變窄，可以防止食物在吞咽運動發(fā)生之前流入咽

29、部而導致誤咽。,如果患者功能有所改善，確認能安全吞咽的話，可抬高角度。在床傾斜至60之前，應(yīng)采取防止誤咽的頸部前屈位。,有麻痹的情況下，最好采取“健側(cè)在下，麻痹一側(cè)在上”的半仰臥位，頸部朝向麻痹側(cè)，重力作用下食物落至健側(cè)，吞咽順暢。,選用餐具,觀察使用情況，盡量選用適宜、得心應(yīng)手的餐具，有助于攝食順利。 應(yīng)選擇匙面小、難以粘上食物的湯勺?；颊吣軌蜃约哼M食的話，選用勺柄粗、柄長等適宜的勺子,一口量,一口量過多，食塊難以通過咽門而殘留在咽部，加大誤咽的危險。另外，如果沒有完全吞咽就不斷往口中納食，誤咽的危險會更大。應(yīng)指示患者一口一口咀嚼，完全咽下后再接著吃下一口。 一口量過少，有時會使食物在感覺、

30、運動有障礙的患者口中操作困難，吞咽反射無法發(fā)生。容易誤咽時，要從少量（3-4ml）開始，逐漸摸索合適的量。,定速（pacing）,指導患者及護理人員調(diào)整進食速度，使患者以合適的速度進行攝食、咀嚼和吞咽。 患者以病前的習慣速度進食或病后迫切進食，速度與功能相比速度過快時，除了提醒其放慢外，還要考慮營造一個寬松穩(wěn)定的進食環(huán)境,吞咽的意識化(think swallow),引導患者有意識地進行過去習以為常的攝食、咀嚼、吞咽等一系列動作，防止噎嗆和誤咽。 吞咽障礙患者不集中注意力，隨意吞咽、注意力分散，會加大誤咽危險。 要引導患者注意咀嚼節(jié)奏，食塊逐漸形成的狀態(tài)，進而意識到吞咽反射發(fā)生之前的舌部運動，并

31、有意識地使其順利進行。,攝食訓練階段性推進法注意事項,注意發(fā)燒、呼吸狀態(tài)、痰量等，配合功能恢復的程度，逐步改變經(jīng)口腔攝取次數(shù)、飲食內(nèi)容、攝食姿勢等攝食構(gòu)成要素。 階段性提高的基準： 1.在適當時間內(nèi)無噎嗆、安全準確地攝取所提供的食物(30分鐘內(nèi)攝入70) 2.在此基礎(chǔ)上，增加提供次數(shù)、一次進食量，進而改變食物形態(tài)，以此達到階段性推進。對食物形態(tài)不要一次性地做全量提高，應(yīng)循序漸進地經(jīng)口腔攝取營養(yǎng)和水分。向下一階段進展時，應(yīng)通過臨床觀察、VF觀察再次評價，討論時機是否合適,經(jīng)口腔攝取階段分類例,1. 無法經(jīng)口腔攝取，只能冷刺激 2. 只能吃零食(1次)(樂趣性地) 3. 1日1次經(jīng)口腔攝取(半固體

32、食物)+替代營養(yǎng) 4. 1日2次經(jīng)口腔攝取(半固體食物)+替代營養(yǎng)法 5. 半固體食物3次經(jīng)口腔攝取+液體替代營養(yǎng)法 6. 軟菜3次經(jīng)口腔攝取+液體或粘液體 7. 1日3次固體、液體均經(jīng)口腔攝取,(半)固體食物階段分類例,1混合食物：環(huán)狀咽肌弛緩不全，導致食管入口處擴張不全和吞咽反射延遲并存，液體食物容易誤咽 2混合糊狀食物(在混合食物中澆上煮好的蔬菜、魚肉并勾芡的食物)：口腔、咽部期障礙中，食塊形成和吞送明顯困難，吞咽反射延遲。 3混合奶油凍食物(在混合食物中澆上煮好的蔬菜、魚肉并以食用膠凝固，容易通過喉部的食物)：口腔、咽部期障礙中，食塊形成困難時，咽部蠕動式運動減弱或喉部上抬范圍縮小，導

33、致混合食物、混合糊狀食物的食塊附著并殘留在會厭谷和梨狀隱窩。 4切碎+糊狀食物(將切碎的食物勾芡)：口腔、咽部期障礙中，咀嚼、食塊形成、移送、咽蠕動式運動有輕度障礙。 5柔軟食物的一口吞食：口腔、咽部期障礙中，咀嚼、食塊形成、移送、咽部蠕動式運動障礙極為輕微，但必須限制一口進食量。,咽部殘留食塊去除法,吞咽運動無力時，食塊常常不能一次吞下，殘留在口腔和咽部。吞咽后能聽到咕嚕咕嚕的聲音，出聲有濕性嘶啞時，可懷疑有食塊、唾液、痰殘留在咽部。有時患者自己會敘述殘留感，但有時因感覺低下等原因，患者往往自我感覺不到。 這種情況下可以組合以下方法去除殘留物。,空吞咽、次數(shù)吞咽,“空吞咽”指口中無食物時吞咽

34、唾液 “數(shù)次吞咽”指吞入食物后多次進行“空吞咽” 通過“數(shù)次吞咽”去除咽部、食管的殘留物。,交替吞咽,讓患者交替吞咽固體食物和流食。在極少量水(1或2m1)或茶水的刺激下能引發(fā)吞咽。,點頭式吞咽,頸部后屈時會厭谷變窄，可擠出殘留物，接著，邊反方向做點頭動作，邊吞咽，可去除殘留物,側(cè)方吞咽,轉(zhuǎn)動或傾斜頸部，會使同側(cè)的梨狀隱窩變窄，擠出殘留物。同時，另一側(cè)的梨狀隱窩變淺， 咽部產(chǎn)生高效的蠕動式運動，可去除殘留物, 安全管理,訓練時確立現(xiàn)實具體的訓練目標， “課題獲得成功”這種自信能提高熱情。,防止攝食訓練中的誤咽,當患者進行吞咽時，必須時常注意發(fā)生誤咽性肺炎和窒息的危險。 特別值得注意的是不顯性誤

35、咽，不了解此癥存在的話，往往容易忽略它。許多時侯，因沒有噎食或程度輕微，即使發(fā)生了誤咽患者，也注意不到而繼續(xù)進食。,綜合評價，確定訓練目標和訓練計劃。 對患者及家屬進行充分說明，以獲得理解和協(xié)助,對誤咽性肺炎的對策要特別注意,消除、減少誤咽 摸索最佳吞咽方法，選擇安全食品。經(jīng)口腔攝取時，不要勉強，要充分了解患者狀況，采取相應(yīng)對策。 減少細菌的誤咽、胃液的逆流 被誤咽食物的狀態(tài)在很大程度上影響誤咽性肺炎的發(fā)生。由于口腔內(nèi)不衛(wèi)生而滋生的細菌和胃液逆流產(chǎn)生的高酸度誤咽物與誤咽性肺炎有關(guān)，因此，必須注意進食前后的口腔內(nèi)衛(wèi)生，進食后，上抬頭部，預(yù)防胃液逆流。 防止肺炎的發(fā)生 關(guān)鍵是要通過吸入、水分補給、

36、排痰訓練、咳嗽練習來提高咳出能力，改善自身狀態(tài)，增強抵抗力 。,吞咽功能障礙的預(yù)后 吞咽功能障礙經(jīng)1個月左右的訓練，90以上可經(jīng)口進食。病情遷延者幾乎均為重度的球麻痹和假性球麻痹。此類患者多伴有不同程度的脫水和營養(yǎng)不良，易反復出現(xiàn)誤咽性肺炎。肺感染和窒息是其常見的死亡原因。隨疾病的自然恢復，多數(shù)情況吞咽障礙會逐漸好轉(zhuǎn)，但如果殘留到慢性期（不到10%）表明預(yù)后不良，需要進行專門治療。在首次發(fā)病CT僅見單側(cè)病灶者也有30%40%出現(xiàn)吞咽障礙，但一般癥狀輕，多在12周內(nèi)改善，少數(shù)（不到10%）遷延至慢性期，但多不超過3個月。,治療流程,意識障礙非經(jīng)口營養(yǎng)，預(yù)防頸部伸展位攣縮 意識清楚能服從指令，病情不再加重且全身狀態(tài)穩(wěn)定,