《清創(chuàng)縫合 術(shù)PPT課件.ppt》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《清創(chuàng)縫合 術(shù)PPT課件.ppt（57頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、佛山市第一人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨外科,清創(chuàng)縫合術(shù),2019/12/18,1,清創(chuàng)定義,即將污染的傷口，經(jīng)過(guò)清洗、清理傷口，然后切除創(chuàng)緣、清理異物，切除壞死和失去活力的組織，修復(fù)重要組織，使之變成清潔創(chuàng)口，防止感染，最終使傷口一期愈合。,2019/12/18,2,清創(chuàng)術(shù),看似簡(jiǎn)單，實(shí)際涉及廣泛早期專業(yè)處理非常關(guān)鍵早期搶救生命，減少繼發(fā)損傷我們所能處理的部分1、重大創(chuàng)傷的現(xiàn)場(chǎng)急救2、簡(jiǎn)單創(chuàng)傷的清創(chuàng)縫合,2019/12/18,3,清創(chuàng)術(shù)的歷史,1363年法國(guó)的GuydeChauliac主張清創(chuàng)并擴(kuò)大傷口以促進(jìn)引流1579年法國(guó)軍醫(yī)巴累：必須清除傷口內(nèi)所有異物，否則傷口不能愈合1878年俄國(guó)軍醫(yī)CarlRey

2、her闡明清創(chuàng)術(shù)和抗菌劑可顯著降低死亡率和截肢率,2019/12/18,4,1898年德國(guó)萊比錫的Friederic通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)污染傷口清創(chuàng)的最有效的時(shí)限為傷后6小時(shí)以內(nèi)1917年協(xié)約國(guó)戰(zhàn)傷治療原則會(huì)議上確定切除壞死組織，去除異物，傷口敞開(kāi)，不加縫閉。初期縫合只適用于8小時(shí)內(nèi)的創(chuàng)口,清創(chuàng)術(shù)的歷史,2019/12/18,5,傷口分類,清潔傷口（類）：無(wú)菌手術(shù)的切口污染傷口（類）：可能有污染，未感染感染傷口（類）：已感染,2019/12/18,6,愈合等級(jí),甲級(jí)：指愈合優(yōu)良，無(wú)不良反應(yīng)。乙級(jí)：指愈合處有炎癥反應(yīng)，但未化膿。丙級(jí)：指切口化膿，需切開(kāi)引流等處理。,2019/12/18,7,清創(chuàng)時(shí)限

3、,越早越好，末發(fā)生感染之前進(jìn)行，否則按感染傷口處理傷后68小時(shí)新鮮傷口，經(jīng)徹底清除失活組織、異物、血腫，清洗、縫合后，絕大多數(shù)可達(dá)到一期愈合頭面部傷口局部血運(yùn)良好，傷后12-24小時(shí)仍可按感染傷口行清創(chuàng)術(shù)超過(guò)24小時(shí)的創(chuàng)口，需清除明顯的壞死組織及異物，使引流通暢，敞開(kāi)創(chuàng)口。,2019/12/18,8,清創(chuàng)術(shù)適應(yīng)癥,各種類型開(kāi)放性損傷視為新鮮傷口，具備以下條件者：1.傷后68h以內(nèi)者。2.傷口污染較輕，不超過(guò)傷后12h者。3.頭面部傷口，一般在傷后2448h以內(nèi)，爭(zhēng)取清創(chuàng)后一期縫合。,2019/12/18,9,臨床檢查：生命高于一切！生命體征？休克？CPR胸腹部嚴(yán)重?fù)p傷？頭顱嚴(yán)重?fù)p傷？大量活動(dòng)性

4、出血？患者生命的最大威脅是什么？在清創(chuàng)前一般禁用器械或手指等探查傷口,術(shù)前檢查生命體征,2019/12/18,10,術(shù)前檢查,1.全面體查，如有休克，應(yīng)先搶救，后爭(zhēng)取時(shí)間進(jìn)行清創(chuàng)。2.應(yīng)先予處理顱腦、胸、腹部等嚴(yán)重?fù)p傷。3.如四肢有開(kāi)放性損傷，應(yīng)注意是否同時(shí)合并骨折，攝X線片協(xié)助診斷。4.應(yīng)用止痛和術(shù)前鎮(zhèn)痛藥物。5.如傷口較大，污染嚴(yán)重，應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，,2019/12/18,11,術(shù)前檢查合并傷,檢查合并傷運(yùn)動(dòng)障礙、運(yùn)動(dòng)異常、感覺(jué)麻木骨骼、肌肉、肌腱、神經(jīng)損傷大量出血大血管損傷,2019/12/18,12,術(shù)前準(zhǔn)備,1.注射破傷風(fēng)抗毒素：輕者用1500U，重者用3000U.2.了解、熟悉

5、病人病情。做好溝通工作（一期縫合、不縫合、二期縫合）。簽署手術(shù)知情同意書(shū)。3.器械準(zhǔn)備無(wú)菌手術(shù)包、肥皂水、無(wú)菌生理鹽水、3%雙氧水、碘伏及l(fā)：5000新潔爾滅溶液、無(wú)菌注射器、2%利多卡因、繃帶、寬膠布、止血帶等。4.戴帽子、口罩、手套。,2019/12/18,13,麻醉,局麻：注意在清洗后進(jìn)行，以免醫(yī)源性感染。局麻藥物極限用量：利多卡因：400mg。,神經(jīng)阻滯：臂叢硬膜外區(qū)域神經(jīng)阻滯,2019/12/18,14,清創(chuàng)程序,2019/12/18,15,2019/12/18,清洗皮膚：無(wú)菌紗布覆蓋傷口，防止沖洗液流入切口。無(wú)菌毛刷及肥皂液刷洗23次，每次都用大量溫開(kāi)水或無(wú)菌生理鹽水沖洗，每次沖洗

6、后要更換毛刷。,2019/12/18,清洗傷口：大量生理鹽水沖洗傷口，用3%過(guò)氧化氫溶液沖洗，待創(chuàng)面呈現(xiàn)泡沫后，再用無(wú)菌生理鹽水沖洗干凈。用消毒鑷子或小紗布球除去污物、血凝塊、異物.,手術(shù)步驟-探查,1、探查傷口深度2、有無(wú)合并神經(jīng)、血管、筋腱與骨骼損傷3、較大的出血點(diǎn)，應(yīng)予以止血。如四肢創(chuàng)面大量出血，可用止血帶。注意：最好不用止血帶(大血管破裂時(shí)除外)，因?yàn)橛邢铝腥秉c(diǎn)：(1)創(chuàng)口缺血后無(wú)法辨別有血液供應(yīng)的健康組織和失去血液供應(yīng)的組織。(2)創(chuàng)口內(nèi)的組織因血液供應(yīng)阻斷，存活率降低。(3)因創(chuàng)口缺血，促使厭氧性細(xì)菌生長(zhǎng)。,2019/12/18,18,常規(guī)消毒鋪巾,常規(guī)消毒鋪巾，注意勿使消毒液流入

7、傷口內(nèi)。,2019/12/18,19,2019/12/18,1、皮膚清創(chuàng)：（1）.切除失活皮膚。（2）.對(duì)不整齊并有血供的皮膚沿傷口邊緣切除12mm的污染區(qū)域加以修整。（3）.必要時(shí)可擴(kuò)大傷口,手術(shù)步驟-清理,2.清除創(chuàng)腔或創(chuàng)袋從淺層到深層、從近處到遠(yuǎn)處進(jìn)行清創(chuàng)，要徹底，勿遺漏。若皮膚剝離甚廣，皮下創(chuàng)腔或創(chuàng)袋有隧道深入遠(yuǎn)處，應(yīng)將其表面皮膚切開(kāi)，仔細(xì)檢查創(chuàng)腔、創(chuàng)袋，清除血腫、血塊及異物。切開(kāi)皮膚時(shí)要注意皮瓣的血供及日后的肢體功能。,2019/12/18,21,手術(shù)步驟-清理,3.皮下脂肪：血供較差，易引起感染，宜多切除一些,2019/12/18,22,手術(shù)步驟-清理,4.深筋膜沿肢體縱軸切開(kāi)深筋

8、膜，以防組織腫脹，造成內(nèi)壓增加而導(dǎo)致組織缺血。肘部、膝部遠(yuǎn)端有嚴(yán)重外傷或大血管重建術(shù)后，筋膜切開(kāi)術(shù)對(duì)防止筋膜間隔綜合征的發(fā)生尤為重要。一切已撕碎、壓爛的筋膜都要徹底清除。,2019/12/18,23,手術(shù)步驟-清理,5.肌肉（1）失活的肌肉如不徹底清除，極易發(fā)生感染。（2）有活力標(biāo)志：色澤鮮紅、切割時(shí)切面滲血、鉗夾時(shí)有收縮力、有一定韌性。（3）失活標(biāo)志：如色澤暗紅無(wú)張力、切時(shí)不出血、鉗夾時(shí)不收縮，應(yīng)予切除。（4）對(duì)于撕裂的肌肉，因其多已喪失功能，愈合后多形成瘢痕組織，清創(chuàng)時(shí)不應(yīng)忽略。,2019/12/18,24,手術(shù)步驟-清理,6.肌腱已污染和挫壓的肌腱，不可隨意切除，如僅沾染一些異物，可切除

9、肌腱周?chē)槐颖晃廴镜碾熘芙M織，注意保留肌腱功能，盡可能爭(zhēng)取一期縫合。污染嚴(yán)重失去生機(jī)的肌腱，可以切除。,2019/12/18,25,手術(shù)步驟-清理,7.血管清創(chuàng)：（1）污染而未斷裂，切除血管外膜。（2）完全斷裂、挫傷、血栓栓塞之重要血管，需切除后吻合或行血管移植，保證肢體血供。（3）挫傷嚴(yán)重的小血管予以切除，斷端可結(jié)扎,2019/12/18,26,手術(shù)步驟-清理,8、神經(jīng)清創(chuàng)：神經(jīng)斷裂如無(wú)功能影響，清創(chuàng)后可不吻合；如為神經(jīng)干損傷，清創(chuàng)徹底可一期修復(fù)。但當(dāng)有缺損或斷端回縮不易吻合時(shí)，清創(chuàng)時(shí)不必單純?yōu)榱颂讲樯窠?jīng)進(jìn)行廣泛暴露，可以留待二期處理。,2019/12/18,27,手術(shù)步驟-清理,9.關(guān)節(jié)

10、周?chē)g帶與關(guān)節(jié)囊的處理已被污染與損傷的韌帶及關(guān)節(jié)囊應(yīng)盡可能修復(fù)。10.骨外膜骨外膜為骨折愈合的重要組織，應(yīng)盡量保留。,2019/12/18,28,2019/12/18,11.骨折斷端清創(chuàng)：皮質(zhì)污染深度通常不會(huì)超過(guò)0.51.0mm，松質(zhì)及骨髓腔滲透可達(dá)1cm。污染迸入骨髓腔內(nèi)者，可用刮匙刮除。,手術(shù)步驟清理,與周?chē)M織失去聯(lián)系、游離的小骨片酌情將其摘除與周?chē)M織有聯(lián)系的小碎骨片，具有活力，有助于骨折愈合大塊游離骨片在清創(chuàng)后用1苯扎溴銨或5碘伏浸泡5分鐘，再用生理鹽水清洗后原位回植,2019/12/18,30,手術(shù)步驟清理,12.異物及組織碎片創(chuàng)口中的異物、組織碎片、血凝塊等，均應(yīng)徹底清除。但異物

11、如鐵片、彈丸等無(wú)機(jī)物質(zhì)投射部位深，亦可暫不取出，留待二期處理。13.徹底止血,2019/12/18,31,手術(shù)步驟-修復(fù)（1）,骨折的整復(fù)及固定：如有骨折，清創(chuàng)后應(yīng)在直視下將骨折整復(fù)，若復(fù)位后較為穩(wěn)定，可用石膏托或持續(xù)骨牽引行外固定遇有下列情況者可考慮應(yīng)用內(nèi)固定：血管、神經(jīng)損傷行吻合修復(fù)者骨折整復(fù)后，斷端極不穩(wěn)定多發(fā)性骨折、多段骨折,2019/12/18,32,手術(shù)步驟-修復(fù)（2）,內(nèi)固定:1.可以維持骨折端良好的對(duì)位，恢復(fù)正常的解剖關(guān)系、消滅死腔；2.可清除斷端異常活動(dòng)，反而有利于控制感染;3.便于術(shù)后護(hù)理。4.對(duì)損傷污染嚴(yán)重，受傷時(shí)間較長(zhǎng)、不易徹底清創(chuàng)者，內(nèi)固定感染率高，應(yīng)用時(shí)應(yīng)慎重考慮。

12、,2019/12/18,33,手術(shù)步驟-修復(fù)（3）,血管修復(fù)：重要血管損傷清創(chuàng)后應(yīng)在無(wú)張力下一期吻合，若缺損較多，可行自體血管移植修復(fù)。神經(jīng)修復(fù)：1.神經(jīng)斷裂后，力爭(zhēng)一期縫合修復(fù)2.如有缺損，可游離神經(jīng)斷端靠攏縫合。若條件不允許，可留待二期處理。肌腱修復(fù)：利器切斷、斷端平整，無(wú)組織挫傷，可在清創(chuàng)后將肌腱縫合。,2019/12/18,34,手術(shù)步驟-再次清洗傷口,徹底清創(chuàng)后，用大量無(wú)菌生理鹽水再次沖洗傷口及周?chē)?-3次。若傷口污染嚴(yán)重，且具傷后時(shí)間較長(zhǎng)，可加用過(guò)氧化氫溶液清洗，再用生理鹽水沖洗，以減少厭氧菌感染機(jī)會(huì)。,2019/12/18,35,手術(shù)步驟-修復(fù)（4）,傷口引流：術(shù)后視情況在傷口低

13、位或另外切口放置引流，并保持引流通暢傷口閉合：傷口閉合與否取決于受傷時(shí)間、組織損傷和污染程度及清創(chuàng)是否徹底等。組織損傷及污染程度較輕，清創(chuàng)及時(shí)、徹底者，可一期縫合；否則，宜延期縫合傷口,2019/12/18,36,縫合,縫合：將切開(kāi)、切斷或者創(chuàng)傷裂開(kāi)的組織對(duì)合而消滅腔隙，以利愈合；或者是將有腔臟器或各種管道作銜接性縫合（吻合），以恢復(fù)其連續(xù)性及功能?？p合只是手段，愈合才是目的。,2019/12/18,37,縫合的基本要求,切口兩側(cè)組織應(yīng)按層次嚴(yán)密正確對(duì)合針距、邊距兩側(cè)應(yīng)一致不留死腔縫合線結(jié)扎的松緊適當(dāng)應(yīng)盡量減少縫線用量,2019/12/18,38,如受傷時(shí)間短、污染輕且清創(chuàng)徹底的創(chuàng)口可作一期縫

14、合；如污染較重，損傷較大，但在6一8小時(shí)之內(nèi)清創(chuàng)者，可在47日后作延期縫合；如創(chuàng)口污染嚴(yán)重，軟組織挫滅面廣，且清創(chuàng)超過(guò)10小時(shí)者，則應(yīng)待二期縫合；傷口深，損傷范圍大且重，污染重的傷口和無(wú)效腔可能存在有血腫形成時(shí)，置入引流條或引流管引流以預(yù)防和治療創(chuàng)口感染；,2019/12/18,39,1.間斷縫合法縫合皮膚。2.減張縫合術(shù)：皮膚缺損、創(chuàng)口張力大，不能直接縫合者。3.植皮術(shù)：如創(chuàng)口處皮膚缺損者，而局部血管床良好，無(wú)骨、神經(jīng)、血管等重要組織外露，可直接植皮。,2019/12/18,40,4.延遲閉合：第三度開(kāi)放性骨折、軟組織損傷嚴(yán)重者；敞開(kāi)傷口，凡士林油紗敷料覆蓋，觀察3-5天后，再次清創(chuàng)，行植皮

15、術(shù)或皮瓣移植術(shù)。5.皮瓣移植術(shù)：伴有廣泛軟組織損傷的第三度開(kāi)放性骨折，缺乏軟組織覆蓋者。,2019/12/18,41,各種縫合方法間斷縫合,2019/12/18,42,連續(xù)縫合法連續(xù)鎖邊縫合法,各種縫合方法連續(xù)縫合,2019/12/18,43,間斷水平褥式內(nèi)翻縫合法間斷水平褥式外翻縫合法,各種縫合方法褥式縫合,2019/12/18,44,外“8”字縫合法內(nèi)“8”字縫合法,各種縫合方法“8”字縫合,2019/12/18,45,各種縫合方法-荷包縫合,2019/12/18,46,縫合,2019/12/18,47,術(shù)中注意事項(xiàng),傷口清洗是清創(chuàng)術(shù)的重要步驟，必須反復(fù)用大量生理鹽水沖洗，務(wù)必使傷口清潔后

16、再行清創(chuàng)清創(chuàng)時(shí)既要徹底切除已失去活力的組織，又要盡量愛(ài)護(hù)和保留存活的組織，這樣才能避免傷口感染，促進(jìn)愈合，保存功能,2019/12/18,48,術(shù)中注意事項(xiàng),切除失活組織,識(shí)別組織活力,保留活力組織,2019/12/18,49,術(shù)后處理及觀察,防治體液代謝和營(yíng)養(yǎng)代謝失衡：根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查采取相應(yīng)措施嚴(yán)重大范圍開(kāi)放性損傷：維持呼吸、循環(huán)及肝腎功能的穩(wěn)定防治感染：視污染情況合理使用抗生素,2019/12/18,50,拆線,根據(jù)傷口部位及愈合情況，術(shù)后12周拆線一般情況：頭面頸部45日，下腹部、會(huì)陰部67日，胸、上腹、背、臀部79日四肢1014日，減張縫線14日青、壯年可縮短拆線時(shí)間，年老、營(yíng)養(yǎng)不良病

17、人可推遲拆線時(shí)間，必要時(shí)間隔拆線,2019/12/18,51,預(yù)防破傷風(fēng),病原：破傷風(fēng)芽胞桿菌發(fā)病條件：細(xì)菌毒力細(xì)菌數(shù)量人體免疫力局部缺氧環(huán)境感染率、死亡率高，預(yù)防為主,2019/12/18,52,清創(chuàng)與預(yù)防破傷風(fēng),馬血清破傷風(fēng)抗毒素(TAT)皮試(-)1500U肌注(成人兒童劑量相同)皮試(+)可以脫敏注射下列情況需加倍：（1）傷口大、污染重（2）受傷超過(guò)24小時(shí)（3）糖尿病患者人破傷風(fēng)免疫球蛋白(TIG)250U深部肌肉注射,2019/12/18,53,清創(chuàng)與防治感染,細(xì)菌未侵入組織的深部，未形成感染（8h內(nèi)）：清創(chuàng)為主細(xì)菌侵入組織，產(chǎn)生毒素（8h后）：全身抗生素+傷口的局部處理,感染條件：細(xì)菌數(shù)量多、毒力強(qiáng)；免疫力弱,2019/12/18,54,清創(chuàng)與防治感染,類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時(shí)，術(shù)前0.5-2小時(shí)給藥，或麻醉開(kāi)始時(shí)首次給藥手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑，總預(yù)防用藥一般不超過(guò)24小時(shí),衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知,2019/12/18,55,謝謝觀賞,2019/12/18,56,2019/12/18,57,.,