《亞低溫治療新版本》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《亞低溫治療新版本（60頁珍藏版）》請?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、.,亞低溫治療,.,一、背景,.,發(fā)燒和神經(jīng)性損傷,發(fā)燒加重?fù)p傷,低溫保護(hù)組織,.,腦的溫度:惡化的問題,“顱腦損傷的患者腦部的溫度比身體的溫度高得多Braintemperaturewasfoundtobesignificantlyhigherthanbodytemperatureinpatientswithheadinjuries”RumanaCS,etal.,CritCareMed26(3):562,1998,.,1、腦保護(hù),腦保護(hù)：在發(fā)生腦損害前采取的保護(hù)性方法。在缺血瀑布啟動(dòng)前超早期針對自由基損傷、細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載、興奮性氨基酸毒性作用、代謝性細(xì)胞酸中毒和磷脂代謝障礙等進(jìn)行聯(lián)合治療?？?/p>

2、采用鈣離子通道阻滯劑、鎂離子、抗興奮性氨基酸遞質(zhì)、自由基清除劑(過氧化物歧化酶、維生素E和C、甘露醇、激素如21-氨基類固醇、巴比妥類等)和亞低溫治療。,.,2、腦保護(hù)藥物,迄今為止，已經(jīng)完成和即將完成的200多項(xiàng)藥物治療顱腦損傷的臨床多中心隨機(jī)雙盲研究的結(jié)果表明，還沒有一種藥物具有確切的臨床療效。顱腦損傷后的病理變化是一個(gè)多因素多環(huán)節(jié)的極為復(fù)雜的病理網(wǎng)絡(luò)，而不是一個(gè)單純的線性過程，采用某一種藥物僅能阻斷其某一個(gè)局部線性過程，不能阻斷整個(gè)病理網(wǎng)絡(luò)，因而療效不盡人意。,.,3、亞低溫對損傷腦的保護(hù),低溫的腦保護(hù)作用最有說服力。,.,KeesHPolderman.Inducedhypothermi

3、aandfevercontrolforpreventionandtreatmentofneurologicalinjuries.Lancet2008;371:1955-69,Possiblemechanismsunderlyingprotectiveeffectsofhypothermia,.,4、亞低溫腦保護(hù)的作用機(jī)理（針對所有的破壞程序進(jìn)行阻斷）,降低腦細(xì)胞氧耗量，減少腦組織乳酸堆積；正常供氧條件下，體溫每降低1中樞氧代謝率降低5%左右。保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫；抑制內(nèi)源性毒性產(chǎn)物對腦細(xì)胞的損害作用；減少Ca2的內(nèi)流，阻斷鈣對神經(jīng)元的毒性作用；抑制氧自由基的產(chǎn)生；增加泛素的合成，減少腦細(xì)胞

4、結(jié)構(gòu)蛋白破壞，促進(jìn)其結(jié)構(gòu)和功能修復(fù)；促進(jìn)既早基因IG3的表達(dá)；抑制神經(jīng)元凋亡；抗凝作用；減少大腦熱島效應(yīng)；抑制免疫反應(yīng)及各種促炎反應(yīng)；減少線粒體功能不全改善能量平衡；,.,5、臨床醫(yī)學(xué)低溫的分類,超深低溫(ultra-profound-hypothermia):4-16深低溫（profound-hypothermia）:17-28中低溫(moderate-hypothermia):28-32輕低溫（mild-hypothermia）:33-35現(xiàn)多采用32-35亞低溫治療。,.,二、適應(yīng)癥,治療圍產(chǎn)期窒息治療創(chuàng)傷性顱腦損傷心肺復(fù)蘇后腦保護(hù)缺血性腦卒中,.,1、低溫在心肺復(fù)蘇中的研究,非隨機(jī)/歷

5、史對照,隨機(jī)對照,.,亞低溫治療能明顯降低心跳驟停后的死亡率和神經(jīng)功能損害,1.BernardSA,MorleyPT,HoekTL,etal:Treatentofcomatosesurvivorsfromout-ofhospitalcardiacarrestwithinducedhypothermia.NEnglJMed2002;346:5575632.TheHypothermiaafterCardiacArrestStudyGroup:Mildhypothermiatoimprovetheneurologicaloutcomeaftercardiacarrest.NEnglJMed2002;

6、346:549556,.,2003年國際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會(huì)(ILCOR)和2005年美國心臟協(xié)會(huì)(AHA)推薦：,“unconsciousadultpatientswithspontaneouscirculationafterout-of-hospitalcardiacarrestshouldbecooledto32to34for12to24hourswhentheinitialrhythmwasVF”.,.,低溫時(shí)程及溫度的選擇,未來研究的問題是是否早期降溫或延長降溫時(shí)間（例如72小時(shí)）或者兩者都可以進(jìn)一步改善結(jié)果。也需要尋找最適的目標(biāo)溫度。治療小組需要自行決定一個(gè)統(tǒng)一的治療目標(biāo)溫度及治療時(shí)程。

7、,.,低溫實(shí)施方案（美國紐約西奈山醫(yī)院，2008/04/15）,.,低溫實(shí)施方案（美國紐約西奈山醫(yī)院，2008/04/15）,納入標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇后（室顫/無脈性室速/未知）15min(從猝死到CRP開始),從猝死到恢復(fù)自主循環(huán)30min從猝死到開始低溫6小時(shí)開始體溫30無下述情況無腦死亡的證據(jù),排除標(biāo)準(zhǔn)終末期，基礎(chǔ)功能差與猝死無關(guān)的昏迷（中毒，電解質(zhì)等）活動(dòng)性嚴(yán)重性出血，INR1.7，PTT1.5倍，PLTS小于5萬，MAP60mmHg，30min，Spo285%，15min未控制的心律失常冷球蛋白血癥懷孕,置入動(dòng)脈導(dǎo)管置入中心導(dǎo)管考慮瑞替普酶/肝素,如果體溫34，每十分鐘輸注500ml4生理鹽

8、水，直到體溫達(dá)到35.5或者總液體量達(dá)到30ml/kg。開始用arcticsundevice降溫目標(biāo)溫度32-3424小時(shí)復(fù)溫：24小時(shí)后以每小時(shí)0.05-0.1增加體溫保持病人3724-48小時(shí),醫(yī)囑：對乙酰氨基酚650mgpoq4-6h丁螺環(huán)酮30mgpoq8h,下列情況出現(xiàn)：以0.33/h主動(dòng)復(fù)溫血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定心律失常MAP60mmHg，15min，嚴(yán)重的出血,.,2、低溫治療創(chuàng)傷性顱腦損傷（TBI）和顱內(nèi)高壓患者神經(jīng)愈后的臨床研究,.,顱內(nèi)壓的治療,Elevationofpatientshead30C抬高患者頭部30度,Sedation,鎮(zhèn)靜Paralysis麻痹,CSFdraina

9、ge腦脊液引流,Mannitol甘露醇,Hypothermia亞低溫,Hyperventilation增強(qiáng)通氣,Barbituates巴比妥,Surgery外科手術(shù),StepwiseapproachtomanagementofICP分階梯達(dá)到控制ICP,.,長時(shí)間亞低溫在TBI的腦保護(hù)中扮演了重要的角色,2001年Clifton牽頭9個(gè)醫(yī)學(xué)中心合作，通過前瞻性隨機(jī)臨床研究發(fā)現(xiàn)亞低溫治療sTBI在整體上對預(yù)后沒有任何作用，但對于GCS6-8分、年齡45歲、傷后6小時(shí)內(nèi)達(dá)到亞低溫水平病人的治療有效。研究方法學(xué)上設(shè)計(jì)良好，使用低溫療法的方法產(chǎn)生了問題。對于嚴(yán)重TBI病人，因?yàn)轱B內(nèi)高壓和大腦水腫可能持

10、續(xù)超過1周，需要延長低溫時(shí)間而獲得最適合預(yù)后,.,目前，有條件的醫(yī)院已將亞低溫常規(guī)應(yīng)用于重度顱腦外傷的病人,.,3、低溫在治療圍產(chǎn)期窒息的作用,強(qiáng)烈建議對于圍產(chǎn)期窒息的新生兒使用低溫療法,.,4、缺血性腦卒中,2007.AHA/ASA“成人缺血性腦卒中早期治療指南”“超早期使用神經(jīng)保護(hù)治療（如早期低溫）可能有利于預(yù)后的改善”,.,三、實(shí)施,.,1、亞低溫治療應(yīng)注意其時(shí)間窗,傷后應(yīng)盡早開始降溫，傷后24小時(shí)內(nèi)開始均有效，傷后6小時(shí)內(nèi)開始療效更好，而傷后3小時(shí)為最佳治療時(shí)間窗，其療效最好。降溫速度可能是取得最佳效果的關(guān)鍵因素；,.,2、亞低溫時(shí)間,Differentpatient(不同的病人)Di

11、fferentstatus(不同的特點(diǎn))Differentchoice(不同的選擇),.,四、實(shí)施方案,四個(gè)明確的步驟病員的納入和排除亞低溫的誘導(dǎo)亞低溫的維持復(fù)溫,.,1、亞低溫的誘導(dǎo)及維持,選擇一個(gè)能夠?qū)崿F(xiàn)持續(xù)的溫度反饋的降溫控制系統(tǒng)保證降溫的安全性，避免體溫過低,.,亞低溫的誘導(dǎo)及維持,能接受并推薦的降溫方法包括：體表降溫，血管內(nèi)降溫,.,.,患者體表皮膚的降溫,皮膚是大腦的溫度感受器腦/下丘腦設(shè)法保持恒溫因此，冷實(shí)施于皮膚，發(fā)出“冷”的指令到下丘腦-激發(fā)寒戰(zhàn)產(chǎn)熱-引起血管收縮阻止了散熱,反而達(dá)不到發(fā)燒治療的目的,.,體表降溫的局限性,接近患者的范圍受限護(hù)理工作量大降溫速率不可靠-達(dá)不到或

12、過低患者不舒服因溫度不適而導(dǎo)致新的損傷增加寒戰(zhàn)（體表降溫）顱壓增高耗氧量增加代謝和產(chǎn)熱增加,.,亞低溫的誘導(dǎo)及維持,體表降溫操作簡易，護(hù)理人員即可實(shí)施降溫毯覆蓋下的皮膚狀況應(yīng)該頻繁的間斷進(jìn)行檢查,.,亞低溫的誘導(dǎo)及維持,血管內(nèi)降溫血管導(dǎo)管從股靜脈置入，一直安放至下腔靜脈內(nèi)；降溫效果迅速，但實(shí)施技術(shù)復(fù)雜，醫(yī)生操作的熟練程度和硬件設(shè)施的優(yōu)良與否往往影響其實(shí)施速度。,.,亞低溫的誘導(dǎo)及維持,一些研究表明：在20-30分鐘內(nèi)輸入大量4的冰鹽水，可以在30分鐘內(nèi)降低體溫幅度達(dá)1.4大量關(guān)于輸注冰鹽水降溫的研究仍在進(jìn)行中,.,控制臺/顯示屏,鹽水袋,冷卻/加熱器,蠕動(dòng)泵,冷卻劑槽,溫度探頭接口,CoolG

13、ard3000,.,CoolGard3000工作流程圖,鹽水袋,流速指示器,防氣閥,蠕動(dòng)泵,熱交換線圈,冷卻槽,導(dǎo)管,冷卻泵,冷卻/加熱器,患者,.,方案:CoolLineCatheter,Canbeusedforupto7days可以持續(xù)使用7天,8.5or9.3Fr.032”導(dǎo)絲guidewire(Seldingertechnique)22cmlongDuraflo(Heparin)肝素涂層coated不透射線Radiopaque介入包InsertionKit,4mm,5mm,2腔或3腔導(dǎo)管,.,血管內(nèi)降溫,.,CoolGard3000連接患者,中心體溫控制和中心靜脈插管通路,.,如何工作

14、:,靜脈血流經(jīng)每個(gè)球囊時(shí)被冷卻,冷卻的鹽水流入球囊內(nèi)Cooledsalineflowswithinballoons,Closed-loopsystemnofluidinfusion密封系統(tǒng)-無液體進(jìn)入到體內(nèi),.,.,2、實(shí)施及監(jiān)護(hù)設(shè)備,無論血管內(nèi)還是體表降溫，都必須有體溫反饋的控制系統(tǒng)，兩種溫度監(jiān)測方法：外周監(jiān)測及中心監(jiān)測,.,體溫監(jiān)測部位,體核溫度：包括肺動(dòng)脈，食道，鼓室內(nèi)，顱內(nèi)；比體表溫度更精確外周體溫包括膀胱，口腔，腋窩，直腸；能被用于持續(xù)的體溫監(jiān)測，然而，常滯后于體核溫度的變化；,.,動(dòng)脈導(dǎo)管,作用：嚴(yán)密監(jiān)測血壓以及血標(biāo)本檢查在實(shí)施亞低溫治療初階段就應(yīng)開始進(jìn)行,.,持續(xù)血氧飽和度監(jiān)測,

15、由于低體溫引起血管收縮，應(yīng)尋找監(jiān)測的合適部位-前額部位,.,腦電圖監(jiān)測,持續(xù)或間斷進(jìn)行特別是在使用肌松劑時(shí)，以監(jiān)測到癲癇的發(fā)生對床旁監(jiān)測醫(yī)護(hù)人員要求高,.,五、方案的實(shí)施,應(yīng)了解熟悉亞低溫治療引起的生理反應(yīng)改變，否則事倍功半。,.,1、心電圖改變,竇性心動(dòng)過緩：有報(bào)道最低至30次/分，在未影響血壓和尿量的情況下不予干預(yù)。,.,2、血流動(dòng)力學(xué)的改變,包括：高血壓，心輸出量減少以及體循環(huán)阻力增加。高血壓以及體循環(huán)阻力增加的原因是降溫導(dǎo)致血管收縮。監(jiān)測到心輸出量減少時(shí)，只要MAP及尿量正?？刹挥韪深A(yù),.,3、電解質(zhì)失衡,降溫誘導(dǎo)開始后血鉀、鎂、鈣及磷向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，復(fù)溫時(shí)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移應(yīng)6-8小時(shí)監(jiān)測一

16、次,.,4、CO2生成減少,呼吸性酸中毒發(fā)生后，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)糾正呼吸性酸中毒，但可能至混合型堿中毒。,.,5、凝血病,自50年代起發(fā)現(xiàn)凝血障礙為一常見并發(fā)癥僅在T32C時(shí)多見應(yīng)檢測凝血功能及血小板質(zhì)量,.,6、高血糖,原因：抑制胰島素分泌并引起胰島素抵抗應(yīng)常規(guī)監(jiān)測血糖低溫引起外周血管收縮，影響外周血糖（指血）監(jiān)測結(jié)果。因此經(jīng)動(dòng)脈置管及中心靜脈導(dǎo)管處抽血監(jiān)測血糖。,.,7、感染,抑制白細(xì)胞生成，破壞中性粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞功能應(yīng)對措施：抬高床頭，防止VAP監(jiān)測血常規(guī)及胸片,.,8、肌顫,是機(jī)體維持體溫的正常生理反應(yīng)因減慢降溫速度而影響亞低溫實(shí)施：原因包括：產(chǎn)熱、增加氧耗、提高代謝需求和增加顱內(nèi)壓。,.,肌顫的控制,方法多無金標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防性還是臨時(shí)對癥處理無定論若使用了肌松劑，因影響骨骼肌收縮而致外周神經(jīng)刺激不準(zhǔn)確。應(yīng)定期評估是否還需繼續(xù)使用肌松劑。,.,9、藥物清除時(shí)間延長,這方面研究偏少有研究表明能影響鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，神經(jīng)肌肉阻滯劑和抗驚厥藥物的代謝應(yīng)注意減少藥物用量，監(jiān)測藥物毒性反應(yīng),.,六、控制性復(fù)溫,速度：慢監(jiān)測血壓，電解質(zhì)降溫系統(tǒng)調(diào)至自動(dòng)化模式，設(shè)定恰當(dāng)?shù)膹?fù)溫速率,.,謝謝！,