AKI的診治進展
AKI的診治進展,劉章鎖,內(nèi)容提要,ARF/AKI的定義與分層 ARF/AKI的流行病學(xué)與病因 ARF/AKI的診斷思路 ARF/AKI的治療與預(yù)防,急性腎衰竭的定義,以GFR迅速下降為特點的臨床綜合征臨床指標 BUN Scr及體液的潴留 避免以少（無）尿診斷ARF臨床表現(xiàn) 體液潴留/代謝廢物潴留/內(nèi)環(huán)境紊亂,急性腎衰竭的診斷標準,30余種定義國際急性透析質(zhì)量合作網(wǎng),爭議要點,文獻所列ARF的不同診斷標準,急性腎衰竭的分層診斷標準,RIFLE標準2004 ADQI,ADQI急性透析質(zhì)量建議,損傷,危險,RIFLE標準有效幫助判斷預(yù)后,R高危階段 I損傷階段 F衰竭階段 L E,住院死亡OR值,2.5,5.4,10.1,日本 2000.12002.12住院患者20126例,Uchino S, et al. Crit Care Med,2006,34：191317,從急性腎衰竭到急性腎損傷,Naming an entity accurately is the first step towards generating a correct definition. -Farley SJ. Nat Clin Pract Nephrol. 2007, 3(8):405,急性腎損傷專家組（Acute Kidney Injury Network，AKIN） ISN, ASN, NKF et al 2005，阿姆斯特丹,急性腎損傷的定義,腎臟結(jié)構(gòu)和功能異常，時間不超過3個月腎損傷標志物包括血、尿、組織檢測或影像學(xué)方面,急性腎損傷的分級,排除梗阻性腎病或脫水狀態(tài),AKI的臨床診斷標志物,GFR,Scr,應(yīng)用Scr及其動態(tài)改 變并非滿意的靈敏 和準確可靠指標 探尋新的生物學(xué)指 標值得重視,新的AKI生物學(xué)指標CysC,其他AKI診斷生物學(xué)指標,腎損傷分子1（KIM-1）富含半胱氨酸的肝素結(jié)合蛋白（Cyr61）中性粒細胞明膠酶相關(guān)蛋白（NGAL）白介素18（IL-18）鈉/氫交換蛋白3（NHE3）谷胱甘肽硫轉(zhuǎn)移酶（GST）.,內(nèi)容提要,ARF/AKI的定義與分層 ARF/AKI的流行病學(xué)與病因 ARF/AKI的診斷思路 ARF/AKI的治療與預(yù)防,AKI的病因特點,AKI的常見病因,腎臟低灌注腎毒素損傷外源性毒素（感染、藥物等）內(nèi)源性毒素（橫紋肌溶解、血紅蛋白等）腎后性梗阻,ARF發(fā)病率逐年上升,CIS 美國住院患者資料庫,ARF發(fā)病率粗估,蘇格蘭 2.03pmp馬德里 2.09pmp中 國 2050萬/年因ARF行CRRT 1.5萬/年因ARF行血液凈化 3萬/年,中國因ARF透析者占總透析人群比例,ARF病因的變化,手術(shù)與創(chuàng)傷 60 25 96 內(nèi)科原因 30 60 210產(chǎn)科原因 10 15 8,1975年前,1990年后,1998年（上海中山）,在中國及其他發(fā)展中國家中，藥物、感染、脫水及腎小球疾病仍是引起急性腎衰竭的主要原因 -王海燕腎臟病學(xué)第3版,ARF病因的變化,北美,上海,20,37,藥物性ARF,All substances are poisons;There is none which is not a poison.The right dose differentiates a poison and a remedy- Paracetsus 1493- 1541,ARF發(fā)病年齡的變化（UK）,Age groups （Y）,逝者已矣生者永傷,“5.12 汶川大地震”受傷人數(shù)30多萬，死亡69225人，擠壓綜合征致AKI、ARDS、DIC及MODS是除外創(chuàng)傷死亡的最重要原因,四川省人民醫(yī)院汶川地震AKI患者收治情況,共收住傷員2196人，資料完整者1824人 擠壓綜合征（CS）146例（8.0%） 急性腎損傷85例（4.7%)，其中63例伴CS,85例AKI患者功能分級34.1%進入衰竭期，表現(xiàn)為ATN,ATN=狹義ARF,3/4,ARF的病因構(gòu)成比,腎實質(zhì)性ARF的病因構(gòu)成比,上海1998透析移植登記報告,ATN的常見病因,缺血細胞外液的丟失有效循環(huán)血容量減少急性毛細血管通透性增加腎血管收縮血管損傷,中毒藥物碘造影劑腫瘤化療藥外源性毒素地震等災(zāi)難傷急性溶血,ATN的病理特點,缺血累及全段腎小管，常伴TBM斷裂中毒累及部分腎小管，多不伴TBM斷裂腎小管上皮細胞變性、壞死、脫落蛋白管型阻塞尿液反漏間質(zhì)水腫,ATN的病理特點,ATN,normal,管PTC 空泡變性 PTC脫落 管型 裸露基底膜,內(nèi)容提要,ARF/AKI的定義與分層 ARF/AKI的流行病學(xué)與病因 ARF/AKI的診斷思路 ARF/AKI的治療與預(yù)防,ARF的診斷思路,是否腎衰,病史（缺血/中毒）臨床表現(xiàn)（少尿/非少尿）實驗室檢查（尿改變/GFR下降）影像學(xué)檢查（腎體積）,明確病史貧血/低蛋白血癥指甲肌酐腎臟體積腎活檢,慢性無/有有/明顯增高縮小硬化纖維化,急性有無/輕度不高正常/增大ATN,區(qū)別AKI/ARF or CKD/CRF,AKI,雙側(cè)輸尿管結(jié)石前列腺增生腹膜后腫瘤,腎缺血病史低血壓血 BUN/Cr 比增加,腎后性,腎前性,腎性,尿閉,影像學(xué)證實,少尿,補液試驗,區(qū)別腎前性、腎性、腎后性,少尿的鑒別診斷,少尿既是急性腎衰的首發(fā)癥狀 又是腎前性灌注不足的明確信號處理前者嚴格限制液體，治療已發(fā)生的腎衰 后者迅速補充血容量，預(yù)防腎衰的發(fā)生,腎前性少尿與ATN的鑒別,Furosemide,腎性ARF,腎臟病病史，腎炎/腎病的表現(xiàn)特殊抗體陽性,過敏史，嗜酸性粒細胞增加小管功能損害,高血壓病史 小管功能損害，眼底病變影像學(xué),腎活檢,嚴重腎小球腎炎 AGN, RPGN, LN, 小血管炎,過敏性間質(zhì)性腎炎,腎血管病變惡性高血壓，腎V血栓,ATN,腎性ARF的鑒別診斷,病因不明有腎外疾病的證據(jù)或系統(tǒng)性疾病的病史大量蛋白尿和持續(xù)性血尿無血容量增加的顯著高血壓持續(xù)性少尿無尿路梗阻的無尿,ATN腎活檢的指證,內(nèi)容提要,ARF/AKI的定義與分層 ARF/AKI的流行病學(xué)與病因 ARF/AKI的診斷思路 ARF/AKI的治療與預(yù)防,Sepsis低血壓/休克容量減少橫紋肌溶解 心臟血管手術(shù)非腎臟器官移植腹腔間隔綜合征機械通氣,老年人糖尿病慢性腎臟病心衰肝衰低白蛋白血癥動脈血管疾病,造影劑抗生素化療藥物NSAIDs,Baseline risks,Acute clinical conditions,Nephrotoxic agents,AKI的危險因素,AKI高危人群的一級預(yù)防,藥物充分認識其腎臟不良反應(yīng)采取有效預(yù)防措施密觀Scr變化有效血容量不足及時處理，預(yù)防發(fā)展為ATN密觀液體出入量及體重變化,老年、糖尿病、感染、多藥聯(lián)用時尤應(yīng)關(guān)注,AKI（ATN）的治療窗,Sang Kyung Jo, et al. CJASN 2007, 2:356-365,Cystatin C,AKI/ARF時內(nèi)環(huán)境平衡的維持,限水僅知道限制水從口入遠遠不夠必需限制液體的輸入！限鹽僅知道限制鹽從口入遠遠不夠必需限制鈉的輸入！,限,AKI/ARF時液體平衡的維持,入水量前一天尿量/500ml,AKI/ARF時高血鉀的處理,限制鉀的攝入 靜脈補鈣 胰島素&葡萄糖 碳酸氫鈉 離子交換樹脂 透析/CRRT,AKI/ARF時代酸的處理,監(jiān)測血氣 補充碳酸氫鈉 透析/CRRT,AKI/ARF時藥物的應(yīng)用,沒有藥物可以使腎小管上皮細胞再生 許多藥物對腎臟有不同程度的損害 停用所有不必要的藥物 必需的藥物使用時要監(jiān)測,AKI/ARF血管活性藥物的應(yīng)用,無特殊生理學(xué)標志顯示患者有足夠的腎灌注壓 應(yīng)避免嚴重低血壓，保證 SBP80, MAP 65mmHg 需用升壓藥收縮全身擴張血管時，去甲腎上腺素首選 改善局部血流量藥物（多巴胺、利尿劑、ANP等）不 能影響ARF自然病程，不應(yīng)試圖用藥物擴張腎臟血管,ADQI第4次會議關(guān)于AKI預(yù)防的推薦,AKI/ARF時感染的防治,并發(fā)感染者死亡率高 少尿型ATN時不要留置導(dǎo)尿管 預(yù)防導(dǎo)管引起的感染 及時適量的抗生素,ADQI第4次會議關(guān)于AKI預(yù)防的推薦,AKI/ARF時的營養(yǎng)支持,爭議：加重高分解/發(fā)生營養(yǎng)不良 方式： 腸內(nèi)/腸外營養(yǎng) 透析/CRRT使營養(yǎng)物質(zhì)攝入放寬 熱量 蛋白質(zhì) 糖 脂肪 維生素 電解質(zhì),AKI時的RRT,RRT是目前重癥AKI治療最重要方法AKI患者血流動力學(xué)更不穩(wěn)定, 分解代謝旺盛 AKI不僅要關(guān)注患者的短期病死率, 還要最大限度恢復(fù)其腎功能RRT治療時機、透析方式和劑量尚無定論,AKI時的RRT處方,治療時機：從AKI第二期開始治療 透析模式：CRRT或IHD 置換劑量：從35ml/h/kg起步 抗 凝：肝素或枸櫞酸鹽 預(yù) 后：少尿可能不是預(yù)后指標,RRT在AKI/ARF的應(yīng)用適應(yīng)證,王海燕，腎臟病學(xué)第3版,CRRT在AKI的應(yīng)用,CRRT在AKI/ARF應(yīng)用的優(yōu)勢,連續(xù)性腎臟替代功能 + -血流動力學(xué)穩(wěn)定 + -液體平衡穩(wěn)定 + -營養(yǎng)供給不受限制 + -調(diào)節(jié)代謝功能 + -不斷清除可能存在的毒素 + - 操作簡單 -/+ +迅速糾正電解質(zhì)紊亂，清除毒素 - +抗凝劑用量小 - +病人便于移動 - +護理工作簡單 -/+ +,CRRT,IHD,Mortality in patients dialysed for ARF,First year mortality in ESRD patients,ARF的預(yù)后,AKI的預(yù)后,總死亡率 2882，平均50%，近年來有所下降 國內(nèi)綜合性醫(yī)院14.5-38.6%, ICU高達60%以上,USRDs資料AKI患者90天內(nèi)死亡率,影響AKI預(yù)后的不良因素,伴多器官功能衰竭男性年齡 腎衰的嚴重程度治療措施,OR,Palevsky PM.Acute Renal Faliure.NephSAP,2004,3:245-7,小 結(jié),從ARF到AKI的更新更強調(diào)早期預(yù)防應(yīng)尋找更好的AKI病因特異性生物學(xué)指標AKI藥物治療尚無重大突破，治療首選RRT早期、正確CRRT可緩解癥狀，改善病情,謝謝,
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AKI的診治進展,劉章鎖,內(nèi)容提要,ARF/AKI的定義與分層 ARF/AKI的流行病學(xué)與病因 ARF/AKI的診斷思路 ARF/AKI的治療與預(yù)防,急性腎衰竭的定義,以GFR迅速下降為特點的臨床綜合征臨床指標 BUN Scr及體液的潴留 避免以少（無）尿診斷ARF臨床表現(xiàn) 體液潴留/代謝廢物潴留/內(nèi)環(huán)境紊亂,急性腎衰竭的診斷標準,30余種定義國際急性透析質(zhì)量合作網(wǎng),爭議要點,文獻所列ARF的不同診斷標準,急性腎衰竭的分層診斷標準,RIFLE標準2004 ADQI,ADQI急性透析質(zhì)量建議,損傷,危險,RIFLE標準有效幫助判斷預(yù)后,R高危階段 I損傷階段 F衰竭階段 L E,住院死亡OR值,2.5,5.4,10.1,日本 2000.12002.12住院患者20126例,Uchino S, et al. Crit Care Med,2006,34：191317,從急性腎衰竭到急性腎損傷,Naming an entity accurately is the first step towards generating a correct definition. -Farley SJ. Nat Clin Pract Nephrol. 2007, 3(8):405,急性腎損傷專家組（Acute Kidney Injury Network，AKIN） ISN, ASN, NKF et al 2005，阿姆斯特丹,急性腎損傷的定義,腎臟結(jié)構(gòu)和功能異常，時間不超過3個月腎損傷標志物包括血、尿、組織檢測或影像學(xué)方面,急性腎損傷的分級,排除梗阻性腎病或脫水狀態(tài),AKI的臨床診斷標志物,GFR,Scr,應(yīng)用Scr及其動態(tài)改 變并非滿意的靈敏 和準確可靠指標 探尋新的生物學(xué)指 標值得重視,新的AKI生物學(xué)指標CysC,其他AKI診斷生物學(xué)指標,腎損傷分子1（KIM-1）富含半胱氨酸的肝素結(jié)合蛋白（Cyr61）中性粒細胞明膠酶相關(guān)蛋白（NGAL）白介素18（IL-18）鈉/氫交換蛋白3（NHE3）谷胱甘肽硫轉(zhuǎn)移酶（GST）.,內(nèi)容提要,ARF/AKI的定義與分層 ARF/AKI的流行病學(xué)與病因 ARF/AKI的診斷思路 ARF/AKI的治療與預(yù)防,AKI的病因特點,AKI的常見病因,腎臟低灌注腎毒素損傷外源性毒素（感染、藥物等）內(nèi)源性毒素（橫紋肌溶解、血紅蛋白等）腎后性梗阻,ARF發(fā)病率逐年上升,CIS 美國住院患者資料庫,ARF發(fā)病率粗估,蘇格蘭 2.03pmp馬德里 2.09pmp中 國 2050萬/年因ARF行CRRT 1.5萬/年因ARF行血液凈化 3萬/年,中國因ARF透析者占總透析人群比例,ARF病因的變化,手術(shù)與創(chuàng)傷 60 25 96 內(nèi)科原因 30 60 210產(chǎn)科原因 10 15 8,1975年前,1990年后,1998年（上海中山）,在中國及其他發(fā)展中國家中，藥物、感染、脫水及腎小球疾病仍是引起急性腎衰竭的主要原因 -王海燕腎臟病學(xué)第3版,ARF病因的變化,北美,上海,20,37,藥物性ARF,All substances are poisons;There is none which is not a poison.The right dose differentiates a poison and a remedy- Paracetsus 1493- 1541,ARF發(fā)病年齡的變化（UK）,Age groups （Y）,逝者已矣生者永傷,“5.12 汶川大地震”受傷人數(shù)30多萬，死亡69225人，擠壓綜合征致AKI、ARDS、DIC及MODS是除外創(chuàng)傷死亡的最重要原因,四川省人民醫(yī)院汶川地震AKI患者收治情況,共收住傷員2196人，資料完整者1824人 擠壓綜合征（CS）146例（8.0%） 急性腎損傷85例（4.7%)，其中63例伴CS,85例AKI患者功能分級34.1%進入衰竭期，表現(xiàn)為ATN,ATN=狹義ARF,3/4,ARF的病因構(gòu)成比,腎實質(zhì)性ARF的病因構(gòu)成比,上海1998透析移植登記報告,ATN的常見病因,缺血細胞外液的丟失有效循環(huán)血容量減少急性毛細血管通透性增加腎血管收縮血管損傷,中毒藥物碘造影劑腫瘤化療藥外源性毒素地震等災(zāi)難傷急性溶血,ATN的病理特點,缺血累及全段腎小管，常伴TBM斷裂中毒累及部分腎小管，多不伴TBM斷裂腎小管上皮細胞變性、壞死、脫落蛋白管型阻塞尿液反漏間質(zhì)水腫,ATN的病理特點,ATN,normal,管PTC 空泡變性 PTC脫落 管型 裸露基底膜,內(nèi)容提要,ARF/AKI的定義與分層 ARF/AKI的流行病學(xué)與病因 ARF/AKI的診斷思路 ARF/AKI的治療與預(yù)防,ARF的診斷思路,是否腎衰,病史（缺血/中毒）臨床表現(xiàn)（少尿/非少尿）實驗室檢查（尿改變/GFR下降）影像學(xué)檢查（腎體積）,明確病史貧血/低蛋白血癥指甲肌酐腎臟體積腎活檢,慢性無/有有/明顯增高縮小硬化纖維化,急性有無/輕度不高正常/增大ATN,區(qū)別AKI/ARF or CKD/CRF,AKI,雙側(cè)輸尿管結(jié)石前列腺增生腹膜后腫瘤,腎缺血病史低血壓血 BUN/Cr 比增加,腎后性,腎前性,腎性,尿閉,影像學(xué)證實,少尿,補液試驗,區(qū)別腎前性、腎性、腎后性,少尿的鑒別診斷,少尿既是急性腎衰的首發(fā)癥狀 又是腎前性灌注不足的明確信號處理前者嚴格限制液體，治療已發(fā)生的腎衰 后者迅速補充血容量，預(yù)防腎衰的發(fā)生,腎前性少尿與ATN的鑒別,Furosemide,腎性ARF,腎臟病病史，腎炎/腎病的表現(xiàn)特殊抗體陽性,過敏史，嗜酸性粒細胞增加小管功能損害,高血壓病史 小管功能損害，眼底病變影像學(xué),腎活檢,嚴重腎小球腎炎 AGN, RPGN, LN, 小血管炎,過敏性間質(zhì)性腎炎,腎血管病變惡性高血壓，腎V血栓,ATN,腎性ARF的鑒別診斷,病因不明有腎外疾病的證據(jù)或系統(tǒng)性疾病的病史大量蛋白尿和持續(xù)性血尿無血容量增加的顯著高血壓持續(xù)性少尿無尿路梗阻的無尿,ATN腎活檢的指證,內(nèi)容提要,ARF/AKI的定義與分層 ARF/AKI的流行病學(xué)與病因 ARF/AKI的診斷思路 ARF/AKI的治療與預(yù)防,Sepsis低血壓/休克容量減少橫紋肌溶解 心臟血管手術(shù)非腎臟器官移植腹腔間隔綜合征機械通氣,老年人糖尿病慢性腎臟病心衰肝衰低白蛋白血癥動脈血管疾病,造影劑抗生素化療藥物NSAIDs,Baseline risks,Acute clinical conditions,Nephrotoxic agents,AKI的危險因素,AKI高危人群的一級預(yù)防,藥物充分認識其腎臟不良反應(yīng)采取有效預(yù)防措施密觀Scr變化有效血容量不足及時處理，預(yù)防發(fā)展為ATN密觀液體出入量及體重變化,老年、糖尿病、感染、多藥聯(lián)用時尤應(yīng)關(guān)注,AKI（ATN）的治療窗,Sang Kyung Jo, et al. CJASN 2007, 2:356-365,Cystatin C,AKI/ARF時內(nèi)環(huán)境平衡的維持,限水僅知道限制水從口入遠遠不夠必需限制液體的輸入！限鹽僅知道限制鹽從口入遠遠不夠必需限制鈉的輸入！,限,AKI/ARF時液體平衡的維持,入水量前一天尿量/500ml,AKI/ARF時高血鉀的處理,限制鉀的攝入 靜脈補鈣 胰島素&葡萄糖 碳酸氫鈉 離子交換樹脂 透析/CRRT,AKI/ARF時代酸的處理,監(jiān)測血氣 補充碳酸氫鈉 透析/CRRT,AKI/ARF時藥物的應(yīng)用,沒有藥物可以使腎小管上皮細胞再生 許多藥物對腎臟有不同程度的損害 停用所有不必要的藥物 必需的藥物使用時要監(jiān)測,AKI/ARF血管活性藥物的應(yīng)用,無特殊生理學(xué)標志顯示患者有足夠的腎灌注壓 應(yīng)避免嚴重低血壓，保證 SBP80, MAP 65mmHg 需用升壓藥收縮全身擴張血管時，去甲腎上腺素首選 改善局部血流量藥物（多巴胺、利尿劑、ANP等）不 能影響ARF自然病程，不應(yīng)試圖用藥物擴張腎臟血管,ADQI第4次會議關(guān)于AKI預(yù)防的推薦,AKI/ARF時感染的防治,并發(fā)感染者死亡率高 少尿型ATN時不要留置導(dǎo)尿管 預(yù)防導(dǎo)管引起的感染 及時適量的抗生素,ADQI第4次會議關(guān)于AKI預(yù)防的推薦,AKI/ARF時的營養(yǎng)支持,爭議：加重高分解/發(fā)生營養(yǎng)不良 方式： 腸內(nèi)/腸外營養(yǎng) 透析/CRRT使營養(yǎng)物質(zhì)攝入放寬 熱量 蛋白質(zhì) 糖 脂肪 維生素 電解質(zhì),AKI時的RRT,RRT是目前重癥AKI治療最重要方法AKI患者血流動力學(xué)更不穩(wěn)定, 分解代謝旺盛 AKI不僅要關(guān)注患者的短期病死率, 還要最大限度恢復(fù)其腎功能RRT治療時機、透析方式和劑量尚無定論,AKI時的RRT處方,治療時機：從AKI第二期開始治療 透析模式：CRRT或IHD 置換劑量：從35ml/h/kg起步 抗 凝：肝素或枸櫞酸鹽 預(yù) 后：少尿可能不是預(yù)后指標,RRT在AKI/ARF的應(yīng)用適應(yīng)證,王海燕，腎臟病學(xué)第3版,CRRT在AKI的應(yīng)用,CRRT在AKI/ARF應(yīng)用的優(yōu)勢,連續(xù)性腎臟替代功能 + -血流動力學(xué)穩(wěn)定 + -液體平衡穩(wěn)定 + -營養(yǎng)供給不受限制 + -調(diào)節(jié)代謝功能 + -不斷清除可能存在的毒素 + - 操作簡單 -/+ +迅速糾正電解質(zhì)紊亂，清除毒素 - +抗凝劑用量小 - +病人便于移動 - +護理工作簡單 -/+ +,CRRT,IHD,Mortality in patients dialysed for ARF,First year mortality in ESRD patients,ARF的預(yù)后,AKI的預(yù)后,總死亡率 2882，平均50%，近年來有所下降 國內(nèi)綜合性醫(yī)院14.5-38.6%, ICU高達60%以上,USRDs資料AKI患者90天內(nèi)死亡率,影響AKI預(yù)后的不良因素,伴多器官功能衰竭男性年齡 腎衰的嚴重程度治療措施,OR,Palevsky PM.Acute Renal Faliure.NephSAP,2004,3:245-7,小 結(jié),從ARF到AKI的更新更強調(diào)早期預(yù)防應(yīng)尋找更好的AKI病因特異性生物學(xué)指標AKI藥物治療尚無重大突破，治療首選RRT早期、正確CRRT可緩解癥狀，改善病情,謝謝,
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