第十章 神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理 第五節(jié) 腦血管疾病,腦血管疾病的概述,一、概 念,腦血管疾病（cerebral vascular diseases，CVD） 在腦血管病變或血流障礙基礎(chǔ)上發(fā)生的局限性或彌漫性腦功能障礙。 腦卒中（stroke） 急性起病，由于腦局部血液循環(huán)障礙所導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損綜合征，癥狀持續(xù)時(shí)間至少24 小時(shí)以上，包括腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。 短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA） 腦缺血癥狀持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，最多不超過(guò)24 小時(shí)，且無(wú)CT或MRI顯示的結(jié)構(gòu)性改變。,二、流行病學(xué),高發(fā)病率：我國(guó)年發(fā)病率 城市：219/10萬(wàn) 農(nóng)村：185/10萬(wàn) 高死亡率：我國(guó)年死亡率 城市：116/10萬(wàn) 農(nóng)村：142/10萬(wàn) 高致殘率：約3/4不同程度的喪失勞動(dòng)能力， 其中，重度致殘者約占40%,我國(guó)：北方高于南方、西部高于東部，且寒冷季節(jié)發(fā)病率高；男：女=（1.31.7）：1 腦卒中的發(fā)病率、死亡率和患病率與年齡成正相關(guān)，75歲以上者發(fā)病率是4554歲組的58倍 社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、職業(yè)和種族等，均與腦血管疾病的發(fā)病有關(guān),二、流行病學(xué),三、腦血管疾病的分類,依據(jù)癥狀持續(xù)時(shí)間 短暫性腦缺血發(fā)作、 腦卒中 依據(jù)病理性質(zhì) 缺血性卒中、 出血性卒中 依據(jù)發(fā)病急緩 急性腦血管疾病、慢性腦血管疾病,四、腦的血液循環(huán),1.腦的血液供應(yīng),頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng) - 供應(yīng)眼部和大腦半球前 3/5部分的血液,椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng) - 供應(yīng)小腦、腦干和大腦半球后 2/5部分的血液,（前循環(huán)）,（后循環(huán)）,腦底動(dòng)脈環(huán)（cirle of Willis),腦部動(dòng)脈分支示意圖,2.腦血流量的調(diào)節(jié) 正常成人腦重1500g，僅占體重的2%3%； 腦血流量為8001000ml/min，占每分心搏出量的20%； 腦組織幾乎無(wú)葡萄糖和氧的儲(chǔ)備，對(duì)缺血缺氧性損害十分敏感； 腦組織血供完全中斷，2分鐘內(nèi)腦電活動(dòng)停止，5分鐘后腦組織出現(xiàn)不可逆性損傷。,四、腦的血液循環(huán),2.腦血流量的調(diào)節(jié) 腦血流量與腦灌注壓成正比，與腦血管阻力成反比； 腦血管具有自動(dòng)調(diào)節(jié)能力； 與腦血流量的自動(dòng)調(diào)節(jié)有關(guān)的因素包括腦灌注壓、腦血管阻力、化學(xué)和神經(jīng)因素和血液黏滯度等。,四、腦的血液循環(huán),五、腦血管疾病的病因,1血管壁病變 2血液流變學(xué)及血液成分異常 3心臟病和血流動(dòng)力學(xué)異常 4其他,六、腦血管疾病的危險(xiǎn)因素,不可干預(yù)因素 年齡、性別、性格、種族、遺傳等,糖尿病,卒中,高血壓,高鹽飲食,心臟病,高同型半胱 氨酸血癥,超重,高血脂,吸煙,感染,腦卒中史,酗酒,體力活動(dòng)少,可干預(yù)的危險(xiǎn)因素,七、腦血管疾病的預(yù)防,1.一級(jí)預(yù)防 指發(fā)病前的預(yù)防。對(duì)有卒中傾向，尚無(wú)卒中病史的個(gè)體，通過(guò)早期改變不健康的生活方式，積極主動(dòng)地控制各種危險(xiǎn)因素，達(dá)到使腦血管病不發(fā)生或推遲發(fā)生的目的。,2.二級(jí)預(yù)防 針對(duì)發(fā)生過(guò)一次或多次腦卒中的病人，通過(guò)尋找卒中事件發(fā)生的原因，對(duì)所有可干預(yù)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行治療，以達(dá)到預(yù)防或降低再次發(fā)生卒中的危險(xiǎn)，減輕殘疾程度。,七、腦血管疾病的預(yù)防,腦梗死 （cerebral infarction，CI）,一、概 念,腦梗死（cerebral infarction，CI） 又稱缺血性腦卒中（cerebral ischemic stroke） 指各種原因引起腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化。 占全部腦卒中的60%80%。 臨床最常見(jiàn)類型為腦血栓形成和腦栓塞。,動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死 （atherosclerotic thrombotic cerebral infarction） 在腦動(dòng)脈粥樣硬化等動(dòng)脈壁病變的基礎(chǔ)上，腦動(dòng)脈主干或分支管腔狹窄、閉塞或形成血栓，造成該動(dòng)脈供血區(qū)局部腦組織血流中斷而發(fā)生缺血、缺氧性壞死，引起偏癱、失語(yǔ)等相應(yīng)的神經(jīng)癥狀和體征。 是最常見(jiàn)的腦血管疾病，也是腦梗死最常見(jiàn)的臨床類型，約占全部腦梗死的60%。,腦血栓形成,（cerebral thrombosis，CT）,二、病 因,1腦動(dòng)脈粥樣硬化 2腦動(dòng)脈炎 3其他 真性紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、彌散性血管內(nèi)凝血、腦淀粉樣血管病、顱內(nèi)外夾層動(dòng)脈瘤等。,三、發(fā)病機(jī)制,四、臨床表現(xiàn)-臨床特點(diǎn),多見(jiàn)于50歲以上有動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、高血脂、糖尿病者。,安靜或休息狀態(tài)發(fā)病，部分病人發(fā)病前有肢體麻木、無(wú)力等前驅(qū)癥狀或TIA發(fā)作。 起病緩慢，癥狀多在發(fā)病后10小時(shí)或12天達(dá)高峰。 以偏癱、失語(yǔ)、偏身感覺(jué)障礙和共濟(jì)失調(diào)等局灶定位癥狀為主。 部分病人可有頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等全腦癥狀。,四、臨床表現(xiàn)-臨床類型,1. 完全型 起病后6小時(shí)內(nèi)病情達(dá)高峰，病情重，表現(xiàn)為一側(cè)肢體完全癱瘓甚至昏迷。 2. 進(jìn)展型 發(fā)病后癥狀在48小時(shí)內(nèi)逐漸進(jìn)展或呈階梯式加重。 3. 緩慢進(jìn)展型 起病2周后癥狀仍逐漸發(fā)展。 多見(jiàn)于頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段血栓形成，與全身或局部因素所致腦灌注減少有關(guān)。,4. 可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失 癥狀和體征持續(xù)時(shí)間超過(guò)24小時(shí)，但在13周內(nèi)完全恢復(fù)，不留任何后遺癥。 可能與缺血未導(dǎo)致不可逆的神經(jīng)細(xì)胞損害，側(cè)支循環(huán)迅速而充分地代償，發(fā)生的血栓不牢固，伴發(fā)的血管痙攣及時(shí)解除等有關(guān)。,四、臨床表現(xiàn)-臨床類型,五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,1. 血液檢查 包括血常規(guī)、血流變、血糖、血脂、腎功能、凝血功能 有助于發(fā)現(xiàn)腦梗死危險(xiǎn)因素和病因 2. 影像學(xué)檢查 頭顱CT、MRI、血管造影 可顯示腦梗死的部位、范圍、血管分布 3. TCD,正常頭顱CT,腦梗死后頭顱CT,六、診斷要點(diǎn),中、老年病人，存在動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、高血糖等腦卒中的危險(xiǎn)因素 靜息狀態(tài)下或睡眠中起病，病前有反復(fù)的TIA發(fā)作史 偏癱、失語(yǔ)、感覺(jué)障礙等局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征在數(shù)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰，多無(wú)意識(shí)障礙 結(jié)合CT或MRI可明確診斷。,七、治療要點(diǎn),卒中病人應(yīng)收入卒中單元 治療原則：超早期、個(gè)體化和整體化 急性期治療 恢復(fù)期治療,（一）急性期治療,早期溶栓 在發(fā)病后6 小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行溶栓（rt-PA，UK） 調(diào)整血壓 急性期應(yīng)維持病人血壓于較平時(shí)稍高水平 防治腦水腫 高顱壓征象時(shí)，應(yīng)用藥物（呋塞米、20%甘露醇） 控制血糖,抗血小板聚集 抗凝治療 常用藥物包括肝素、低分子肝素和華法林 腦保護(hù)治療 高壓氧艙治療 中醫(yī)中藥治療 丹參、川芎嗪、三七、葛根素、銀杏葉制劑等,（一）急性期治療,10. 外科或介入治療 開(kāi)顱降壓術(shù)，部分腦組織切除術(shù), 腦室引流 頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)，血管成形術(shù)，血管內(nèi)支架置入術(shù) 11. 早期康復(fù)治療 良肢位的擺放 加強(qiáng)呼吸道管理和皮膚的管理 進(jìn)行肢體被動(dòng)或主動(dòng)運(yùn)動(dòng),（一）急性期治療,（二）恢復(fù)期治療,進(jìn)入恢復(fù)期后，病人的患側(cè)肢體由遲緩性癱瘓 逐漸進(jìn)入痙攣性癱瘓。 1. 繼續(xù)穩(wěn)定病情 2. 康復(fù)治療 物理療法、針灸 言語(yǔ)訓(xùn)練、認(rèn)知訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練 合理使用各種支具,八、護(hù)理,護(hù)理評(píng)估,常用護(hù)理診斷/問(wèn)題,目標(biāo),其他護(hù)理診斷/問(wèn)題,評(píng)價(jià),護(hù)理措施及依據(jù),健康指導(dǎo),（一）護(hù)理評(píng)估,1病史 2身體評(píng)估 3實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,病 史,1,（1）病因和危險(xiǎn)因素 （2）起病情況和臨床表現(xiàn) （3）心理-社會(huì)狀況,（一）護(hù)理評(píng)估,（1）生命體征 ：BP、P、R、T （2）意識(shí)狀態(tài) ：意識(shí)狀態(tài)、類型及嚴(yán)重程度 （3）頭頸部檢查 ：瞳孔、視野、眼球、面部表情、聽(tīng)力、吞咽等 （4）四肢脊柱檢查： 肢體活動(dòng)、步態(tài)、四肢肌力、肌張力、皮膚、括約肌,身體評(píng)估,2,（一）護(hù)理評(píng)估,肌力分級(jí),（1）血液檢查 （2）影像學(xué)檢查 （3）TCD,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,3,（一）護(hù)理評(píng)估,（二）常用護(hù)理診斷/問(wèn)題,1軀體活動(dòng)障礙 與運(yùn)動(dòng)中樞損害致肢體癱瘓有關(guān)。 2語(yǔ)言溝通障礙 與語(yǔ)言中樞損害有關(guān)。 3吞咽障礙 與意識(shí)障礙或延髓麻痹有關(guān)。,（三）目標(biāo),1病人能掌握肢體功能鍛煉的方法并主動(dòng)配合進(jìn)行 肢體功能的康復(fù)訓(xùn)練，軀體活動(dòng)能力逐步增強(qiáng)。 2能采取有效的溝通方式表達(dá)自己的需求，能掌握 語(yǔ)言功能訓(xùn)練的方法并主動(dòng)配合康復(fù)活動(dòng)，語(yǔ)言 表達(dá)能力逐步增強(qiáng)。 3能掌握恰當(dāng)?shù)倪M(jìn)食方法，并主動(dòng)配合進(jìn)行吞咽功 能訓(xùn)練，營(yíng)養(yǎng)需要得到滿足，吞咽功能逐漸恢復(fù)。,（四）護(hù)理措施及依據(jù)-軀體活動(dòng)障礙,1. 生活、安全護(hù)理 生活護(hù)理：舒適臥位、床單位整潔、皮膚護(hù)理、大小便護(hù)理、飲食護(hù)理、口腔護(hù)理等。 安全護(hù)理：防止墜床或跌倒、保護(hù)性床欄、建立“無(wú)障礙通道”、地面干燥防濕防滑,病房走道扶手,保護(hù)性床欄,2. 康復(fù)護(hù)理 早期康復(fù)干預(yù)：早期康復(fù)有助于抑制和減輕肢體痙攣?zhàn)藙?shì)的出現(xiàn)與發(fā)展，能預(yù)防并發(fā)癥、促進(jìn)康復(fù)、減輕致殘程度和提高生活質(zhì)量。,（四）護(hù)理措施及依據(jù)-軀體活動(dòng)障礙,良肢位的擺放,仰臥位,患側(cè)臥位,健側(cè)臥位,床上坐姿,上肢關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng),下肢關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng),床上翻身訓(xùn)練,向患側(cè)翻身,向健側(cè)翻身,臥位到坐位,把健側(cè)腿放在 患側(cè)下，帶動(dòng)患側(cè)到床邊,把較強(qiáng)的手放至床的另一邊來(lái)推動(dòng)上身起床,雙腳移至床邊。用較強(qiáng)的手來(lái)幫助身體坐立,1,2,4,3,5,6,7,8,墊上運(yùn)動(dòng),跪姿下，雙肘支撐,爬的姿勢(shì)下，用患側(cè)的手來(lái)支撐,雙手支撐，使身體向前移動(dòng),雙手交叉握緊，用跪姿走路,橋式運(yùn)動(dòng),多媒體運(yùn)動(dòng)跟隨訓(xùn)練,康復(fù)訓(xùn)練室,站立訓(xùn)練,3. 心理護(hù)理 關(guān)心、尊重病人，鼓勵(lì)其表達(dá)自己的感受 多與病人和家屬溝通,（四）護(hù)理措施及依據(jù)-軀體活動(dòng)障礙,4. 用藥護(hù)理 （1）溶栓和抗凝藥物：嚴(yán)格掌握藥物劑量，監(jiān)測(cè)BT、PT、 APTT，觀察有無(wú)黑便、牙齦出血、皮膚瘀點(diǎn)瘀斑等出血表現(xiàn)；觀察有無(wú)并發(fā)顱內(nèi)出血；觀察有無(wú)栓子脫落所致其他部位栓塞的表現(xiàn)。 （2）甘露醇：監(jiān)測(cè)尿量及尿液顏色；有無(wú)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等低顱壓綜合征的表現(xiàn)。,（四）護(hù)理措施及依據(jù)-軀體活動(dòng)障礙,1. 溝通方法指導(dǎo) 提問(wèn)簡(jiǎn)單的問(wèn)題，借助卡片、筆、本、圖片、表情或手勢(shì)溝通 安靜的語(yǔ)言交流環(huán)境，關(guān)心、體貼，緩慢、耐心等。 2. 語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練 肌群運(yùn)動(dòng)、發(fā)音、復(fù)述、命名訓(xùn)練等 由少到多、由易到難、由簡(jiǎn)單到復(fù)雜原則，循序漸進(jìn)。,（四）護(hù)理措施及依據(jù)-語(yǔ)言溝通障礙,語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練,鼓腮,吹吸訓(xùn)練,舔舌,語(yǔ)言訓(xùn)練(肌群運(yùn)動(dòng)）,（四）護(hù)理措施及依據(jù)-吞咽障礙,1. 病情評(píng)估 吞咽困難持續(xù)的時(shí)間和發(fā)生頻度 觀察病人能否經(jīng)口進(jìn)食及進(jìn)食類型（固體、流質(zhì)、半流質(zhì)）、進(jìn)食量和進(jìn)食速度 飲水時(shí)有無(wú)嗆咳 評(píng)估病人吞咽功能,2. 飲食護(hù)理 體位選擇 能坐者坐位進(jìn)食，頭略前屈 不能坐起者將床頭搖起30，頭下墊枕頭部前屈 食物選擇 食物柔軟、密度與性狀均一；不易松散有一定黏度； 能夠變形；不易粘在黏膜上。 吞咽方法選擇 空吞咽和吞咽食物交替進(jìn)行；側(cè)方吞咽： 吞咽時(shí)頭側(cè)向健側(cè)肩部；點(diǎn)頭樣吞咽； 不能吞咽的病人給予鼻飼飲食。,（四）護(hù)理措施及依據(jù)-吞咽障礙,體位選擇 能坐起者，在坐位姿勢(shì)進(jìn)食； 不能坐起者，取30臥位，頭部前屈。 禁忌平躺體位喂食。,3. 防止窒息 進(jìn)食前應(yīng)注意休息；保持進(jìn)餐環(huán)境的安靜、舒適；減少進(jìn)餐時(shí)環(huán)境中分散注意力的干擾因素,（四）護(hù)理措施及依據(jù)-吞咽障礙,吞咽訓(xùn)練,吞咽訓(xùn)練,（五）評(píng) 價(jià),1病人掌握了肢體功能鍛煉的方法并在醫(yī)護(hù)人員 和家屬協(xié)助下主動(dòng)活動(dòng)，肌力增強(qiáng)，生活自理 能力提高，無(wú)壓瘡和墜積性肺炎等并發(fā)癥。 2能通過(guò)非語(yǔ)言溝通表達(dá)自己的需求，主動(dòng)進(jìn)行語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練，語(yǔ)言表達(dá)能力增強(qiáng)。 3掌握正確進(jìn)食或鼻飼方法，吞咽功能逐漸恢復(fù)，未發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良、誤吸、窒息等并發(fā)癥。,（六）其他護(hù)理診斷/問(wèn)題,1有失用綜合征的危險(xiǎn) 與意識(shí)障礙、偏癱所致長(zhǎng)期臥床有關(guān)。 2焦慮/抑郁 與癱瘓、失語(yǔ)、缺少社會(huì)支持及擔(dān) 心疾病預(yù)后有關(guān)。 3知識(shí)缺乏：缺乏疾病治療、護(hù)理、康復(fù)和預(yù)防 復(fù)發(fā)的相關(guān)知識(shí)。,九、健康指導(dǎo),1疾病預(yù)防指導(dǎo) 飲食指導(dǎo)、生活指導(dǎo)等。 2疾病知識(shí)指導(dǎo) 用藥指導(dǎo) 3. 康復(fù)指導(dǎo) 4. 鼓勵(lì)生活自理,十、預(yù)后,急性期病死率約為10%，致殘率達(dá)50%； 存活者中40%可復(fù)發(fā)，且復(fù)發(fā)次數(shù)越多，病死率和致殘率越高。 影響預(yù)后的因素：神經(jīng)功能缺損的嚴(yán)重程度、年齡、病因等。,腦出血 (intracerebral hemorrhage，ICH),一、概 念,腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，也稱自發(fā)性腦出血，占急性腦血管病的20%30%。 - 年發(fā)病率為（6080）/10萬(wàn)人 - 急性期病死率為30%40% - 是病死率最高的腦卒中類型。80%為大腦半球出血，腦干和小腦出血約占20%。,二、病 因,高血壓合并細(xì)、小動(dòng)脈硬化 腦動(dòng)脈粥樣硬化 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形 腦動(dòng)脈炎 血液病 梗死后出血 腦淀粉樣血管病 腦底異常血管網(wǎng)病,三、發(fā)病機(jī)制,基礎(chǔ)病變：高血壓和腦血管病變 外加因素：用力和情緒改變,腦內(nèi)小動(dòng)脈外膜不發(fā)達(dá)、無(wú)外彈力層、中層肌細(xì)胞較少 高BP 腦小動(dòng)脈硬化脂肪玻璃樣變微動(dòng)脈瘤破裂出血 大腦中動(dòng)脈呈直角發(fā)出深穿支豆紋動(dòng)脈，壓力易傳導(dǎo),四、臨床表現(xiàn)-臨床特點(diǎn),多見(jiàn)于50歲以上有高血壓病史者，男性較女性多見(jiàn)，冬季發(fā)病率較高。 體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病，多無(wú)前驅(qū)癥狀。 起病較急，癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰。 有肢體癱瘓、失語(yǔ)等局灶定位癥狀和劇烈頭痛、噴射性嘔吐、意識(shí)障礙等全腦癥狀。 發(fā)病時(shí)血壓明顯升高。,四、臨床表現(xiàn)-不同部位出血的表現(xiàn),1. 殼核出血（占50%60%） 對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙和同向性偏盲（“三偏征”） 2. 丘腦出血（20%） “三偏征”，通常感覺(jué)障礙重于運(yùn)動(dòng)障礙,3. 腦干出血（10%） 突發(fā)頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、交叉性癱瘓或偏癱、四肢癱。 4 . 小腦出血（10% ） 發(fā)病突然，眩暈和共濟(jì)失調(diào)明顯，可伴頻繁嘔吐和枕部疼痛。,四、臨床表現(xiàn)-不同部位出血的表現(xiàn),5. 腦室出血（3%5%） 出血量較少時(shí)，僅表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽(yáng)性，出血量大時(shí)，很快進(jìn)入昏迷或昏迷逐漸加深 6. 腦葉出血（5%10%） 常由CAA、腦動(dòng)靜脈畸形、高血壓、血液病等所致。出血以頂葉最為常見(jiàn)，其次為顳葉、枕葉及額葉,四、臨床表現(xiàn)-不同部位出血的表現(xiàn),五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,1頭顱CT 確診腦出血的首選檢查方法 2頭顱MRI 3腦脊液 4DSA 5其他檢查 血常規(guī)、血生化、凝血功能、心電圖等,殼核出血,丘腦出血,腦干出血,腦葉出血,小腦出血,六、診斷要點(diǎn),50歲以上中老年病人。 有長(zhǎng)期高血壓病史，情緒激動(dòng)或體力活動(dòng)時(shí)突然發(fā)病。 迅速出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)和偏癱、失語(yǔ)等局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀，血壓明顯升高，可伴有意識(shí)障礙，應(yīng)高度懷疑腦出血。 頭顱CT檢查有助于明確診斷。,腦出血與腦梗死的鑒別,七、治療要點(diǎn),治療原則 脫水降顱壓、調(diào)整血壓、防止繼續(xù)出血、 減輕血腫所致繼發(fā)性損害、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)、 加強(qiáng)護(hù)理防治并發(fā)癥。,1一般治療 臥床休息，密切觀察生命體征，保持呼吸道通 暢，吸氧，保持肢體的功能位，鼻飼，預(yù)防感染， 維持水、電解質(zhì)平衡等。 2脫水降顱壓 目的：控制腦水腫 藥物：20% 甘露醇、呋塞米、甘油果糖、 人血白蛋白,七、治療要點(diǎn),腦出血病人血壓的控制無(wú)一定標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)視病人的年齡、既往有無(wú)高血壓、有無(wú)顱內(nèi)壓增高、出血病因及發(fā)病時(shí)間等情況而定。,3調(diào)控血壓 腦出血后血壓升高，是機(jī)體對(duì)顱內(nèi)壓升高的自動(dòng)調(diào)節(jié)反應(yīng)，當(dāng)顱內(nèi)壓下降時(shí)血壓也隨之下降。 血壓200/110mmHg時(shí)，可給予硫酸鎂等。,七、治療要點(diǎn),4止血和凝血治療 僅用于并發(fā)消化道出血或有凝血障礙者，對(duì)高血壓性腦出血無(wú)效（6-氨基己酸、對(duì)羧基芐氨、氨甲環(huán)酸等）。 5外科治療 開(kāi)顱血腫清除、腦室穿刺引流、經(jīng)皮鉆孔血腫穿刺抽吸等。 6康復(fù)治療 早期置于功能位 病情穩(wěn)定后宜盡早進(jìn)行康復(fù)治療,七、治療要點(diǎn),八、護(hù)理,護(hù)理評(píng)估,常用護(hù)理診斷/問(wèn)題,目標(biāo),其他護(hù)理診斷/問(wèn)題,評(píng)價(jià),護(hù)理措施及依據(jù),健康指導(dǎo),（一）護(hù)理評(píng)估,（1）病因和危險(xiǎn)因素 （2）起病情況和臨床表現(xiàn) （3）心理-社會(huì)狀況,病 史,1,BP、R、P、T 、意識(shí)、瞳孔、言語(yǔ)、吞咽、運(yùn)動(dòng)、排便、排尿、有無(wú)腦膜刺激征及頸部抵抗、營(yíng)養(yǎng)狀況,身體評(píng)估,2,（一）護(hù)理評(píng)估,瞳孔檢查,瞳孔檢查,腦膜刺激征檢查,（1）頭顱CT：有無(wú)高密度影像及其出現(xiàn)時(shí)間。 （2）頭顱MRI和DSA：有無(wú)腦血管畸形、腫瘤及血管瘤等病變的相應(yīng)表現(xiàn)。 （3）腦脊液：顏色及壓力有無(wú)增高。 （4）血液檢查：有無(wú)白細(xì)胞、血糖和血尿素氮增高及其程度等。,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,3,（一）護(hù)理評(píng)估,（二）常用護(hù)理診斷/問(wèn)題,1有受傷的危險(xiǎn) 與腦出血導(dǎo)致腦功能損害、意識(shí)障礙有關(guān)。 2潛在并發(fā)癥：腦疝。 3潛在并發(fā)癥：上消化道出血。,（三）目標(biāo),1病人不發(fā)生因意識(shí)障礙導(dǎo)致的誤吸、窒息、感染和壓瘡等并發(fā)癥 。 2配合藥物治療，預(yù)防腦疝發(fā)生，發(fā)生腦疝時(shí)能及時(shí)識(shí)別 。 3預(yù)防上消化道出血，發(fā)生出血時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn) 。,（四）護(hù)理措施及依據(jù)-有受傷的危險(xiǎn),1. 休息與安全 絕對(duì)臥床休息24周，抬高床頭15o30o ，減輕腦水腫。 環(huán)境安靜，減少刺激。 躁動(dòng)病人加保護(hù)性窗欄，必要時(shí)約束。 置病人平臥位頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位，清除口腔和鼻腔內(nèi)分泌物，防止舌根后墜阻塞呼吸道、誤吸和窒息。 避免各種引起顱內(nèi)壓增高的因素。,2. 生活護(hù)理 營(yíng)養(yǎng)支持。 加強(qiáng)口腔、皮膚護(hù)理和大小便的護(hù)理。 將病人癱瘓側(cè)肢體置于功能位置，指導(dǎo)和協(xié)助病人進(jìn)行肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和肢體攣縮畸形。,（四）護(hù)理措施及依據(jù)-有受傷的危險(xiǎn),3. 病情觀察 腦出血病人發(fā)生意識(shí)障礙，常提示出血量大、繼續(xù)出血或腦疝形成，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)、瞳孔、肢體功能等變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生。,（四）護(hù)理措施及依據(jù)-有受傷的危險(xiǎn),1. 病情評(píng)估 有無(wú)腦疝的先兆表現(xiàn) 發(fā)現(xiàn)先兆表現(xiàn)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。 2. 配合搶救 吸氧 建立靜脈通道、快速脫水 備好氣管切開(kāi)包、腦室穿刺引流包、呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀和搶救藥品等。,（四）護(hù)理措施及依據(jù)-潛在并發(fā)癥：腦疝,病情評(píng)估,腦疝(brain herniation)是指顱內(nèi)占位病變引起顱內(nèi)壓增高時(shí),使腦組織由高壓區(qū)向阻力最小的區(qū)域移位,其中某一部分被擠入顱內(nèi)生理空間或裂隙，壓迫腦干，產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀和體征。 腦疝是持續(xù)顱內(nèi)壓增高的必然和最嚴(yán)重后果。 常見(jiàn)類型： 1）小腦幕切跡疝 (transtentorial herniation)：又稱顳葉溝回疝。 2）枕骨大孔疝（Transforamen magna herniation）：又稱小腦扁桃體疝。,小腦幕切跡疝的臨床特征： 劇烈頭痛、反復(fù)嘔吐、躁動(dòng)不安 血壓逐漸增高、脈搏緩慢宏大、呼吸深慢等生命體征改變的顱內(nèi)高壓代償征象(Cushing征) 進(jìn)行性意識(shí)障礙 同側(cè)瞳孔散大 對(duì)側(cè)肢體癱瘓 去大腦強(qiáng)直,去大腦強(qiáng)直發(fā)作,枕骨大孔疝的臨床特征： 進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)，頭痛劇烈，頻繁嘔吐及頸項(xiàng)強(qiáng)直或強(qiáng)迫頭位。 出現(xiàn)典型的Cushing征,即血壓驟升，脈搏遲緩而有力，且呼吸深慢。 病人意識(shí)障礙表現(xiàn)較晚，個(gè)別病人甚至在呼吸驟停前數(shù)分鐘仍呼之能應(yīng)。,1. 病情監(jiān)測(cè) 觀察病人有無(wú)惡心、上腹部疼痛、飽脹、嘔血、黑便、尿量減少等癥狀和體征。 2. 心理護(hù)理 3. 飲食護(hù)理 遵醫(yī)囑禁食，出血停止后給予清淡、易消化、無(wú)刺激性、營(yíng)養(yǎng)豐富的溫涼流質(zhì)飲食 4. 用藥護(hù)理,（四）護(hù)理措施及依據(jù) -潛在并發(fā)癥：上消化道出血,（五）評(píng) 價(jià),1病人沒(méi)有發(fā)生因意識(shí)障礙而并發(fā)的誤吸、窒息、壓瘡和感染 。 2發(fā)生腦疝、上消化道出血時(shí)得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)與搶救 。 3能適應(yīng)長(zhǎng)期臥床的狀態(tài)，生活需要得到滿足 。,（六）其他護(hù)理診斷/問(wèn)題,1自理缺陷 與腦出血所致偏癱、共濟(jì)失調(diào)或醫(yī)源性限制（絕對(duì)臥床）有關(guān)。 2有失用綜合征的危險(xiǎn) 與腦出血所致意識(shí)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙或長(zhǎng)期臥床有關(guān)。,九、健康指導(dǎo),1疾病預(yù)防指導(dǎo) 避免使血壓驟然升高的各種因素 建立健康的生活方式 低鹽、低脂、高蛋白、高維生素飲食 戒煙酒 養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，保持大便通暢,2用藥指導(dǎo)與病情監(jiān)測(cè) 3. 康復(fù)指導(dǎo),十、預(yù)后,預(yù)后與出血量、出血部位及有無(wú)并發(fā)癥有關(guān)。 輕型病例治療后可明顯好轉(zhuǎn)，甚至恢復(fù)工作；腦干、丘腦和腦室大量出血預(yù)后較差。 死亡率約為40%。 主要死于：腦水腫、顱內(nèi)壓增高和腦疝形成。,Thank You!,