骨科病人護(hù)理,華西醫(yī)院 寧 寧,第44章 骨科病人的一般護(hù)理,學(xué)習(xí)目標(biāo)(Objective),熟悉 牽引的目的與種類(lèi) 牽引的適應(yīng)癥與禁忌癥 石膏固定的目的與種類(lèi) 石膏固定的適應(yīng)癥與禁忌癥 掌握 牽引病人的護(hù)理要點(diǎn) 石膏固定病人的護(hù)理要點(diǎn),理學(xué)檢查的原則 關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍 肌力評(píng)估方法：六級(jí)評(píng)分法 托馬斯征（Thomas sign）臨床表現(xiàn)及意義 直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)臨床表現(xiàn)及意義 骨盆擠壓分離試驗(yàn)臨床表現(xiàn)及意義 浮髕試驗(yàn)（floating patella test）方法及意義,自學(xué)要點(diǎn),第一節(jié) 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的檢查,一、理學(xué)檢查的原則 二、理學(xué)檢查的內(nèi)容與方法 三、周?chē)窠?jīng)的檢查和其他特殊檢查,一、理學(xué)檢查的原則 二、理學(xué)檢查的內(nèi)容與方法 三、周?chē)窠?jīng)的檢查和其他特殊檢查,檢查順序：望、觸、動(dòng)、量順序進(jìn)行 (sequence) 局部顯露范圍 (Local exposure) 自動(dòng)檢查和被動(dòng)檢查 (Positive and Passive) 綜合檢查資料，作出初步診斷 (Data Analysis and Diagnosis),檢查原則,視 診： 觀察對(duì)稱性活動(dòng)度，腫脹、 (inspection) 腫塊、色澤、步態(tài)、畸形 觸 診： 壓痛、部位、范圍、深度和性質(zhì) (Palpation) 動(dòng) 診： 關(guān)節(jié)活動(dòng)和肌肉的收縮力，雙側(cè)對(duì)比 (Motion),檢查內(nèi)容（1）,量 診 (Measurement),肢體長(zhǎng)度的測(cè)量 肢體周徑的測(cè)量 關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)弧度的測(cè)量 肌力的測(cè)量 感覺(jué)消失區(qū)的測(cè)定 （腱反射、植物神經(jīng)反射）,檢查內(nèi)容（2）,一 般 檢 查,視診：顏色、肌肉萎縮、腫脹、畸形、步態(tài) 觸診：皮溫、動(dòng)脈博動(dòng) 量診：關(guān)節(jié)活動(dòng)度 動(dòng)診：肌力測(cè)定,四肢理學(xué)檢查,0級(jí)：無(wú)肌肉收縮 1級(jí)：有肌肉收縮，無(wú)關(guān)節(jié)活動(dòng) 2級(jí)：肢體活動(dòng)不能對(duì)抗重力 3級(jí)：肢體活動(dòng)能對(duì)抗重力 4級(jí)：能對(duì)抗重力和輕微阻力 5級(jí)：正常,肌 力 的 分 級(jí),肌力的測(cè)定,肩關(guān)節(jié),關(guān)節(jié)活動(dòng) 特殊檢查,前 屈 后 伸 外 展 內(nèi) 收 旋 轉(zhuǎn),Dugas方肩畸形,關(guān)節(jié)物理檢查（1）,腕 關(guān) 節(jié),關(guān)節(jié)活動(dòng),畸 形,背 伸 掌 屈 橈 偏 尺 偏,關(guān)節(jié)物理檢查（2）,槍刺征 餐叉征,髖關(guān)節(jié),關(guān)節(jié)活動(dòng),關(guān)節(jié)物理檢查（3）,內(nèi)旋和外旋 內(nèi)收和外展 屈曲及伸展 髖關(guān)節(jié)過(guò)伸,關(guān)節(jié)活動(dòng)：屈曲、伸直 畸 形：膝內(nèi)翻(Varus) （O型腿） 膝外翻(Valgus)（X型腿）,膝 關(guān) 節(jié),膝關(guān)節(jié)特殊檢查,一、目的與種類(lèi) 二、適應(yīng)證與禁忌證 三、護(hù)理措施 四、并發(fā)癥 五、牽引時(shí)的注意事項(xiàng),第二節(jié) 牽引術(shù),目 的,牽引的目的,骨折與脫位關(guān)節(jié)的復(fù)位 維持復(fù)位后的穩(wěn)定 解除肌肉的痙攣與疼痛,種 類(lèi),牽引的種類(lèi),皮牽引 骨牽引 枕頜帶牽引 骨盆牽引,牽引的禁忌證與適應(yīng)證,禁 忌 證,局部皮膚受損 牽引部位有感染,兒童、老年和體弱者 骨折固定后仍需制動(dòng)者 炎癥肢體的制動(dòng) 術(shù)前、術(shù)后輔助性治療,適 應(yīng) 癥,牽引的護(hù)理措施,操作前的準(zhǔn)備 操作中的配合 操作后的護(hù)理,措 施,皮膚有損傷或有炎癥時(shí)，禁用皮膚牽引 牽引重量一般不超過(guò)5kg 定時(shí)檢查肢體固定的松緊度 持續(xù)牽引適應(yīng)小兒股骨骨折和年老體弱四肢骨折,皮膚牽引注意事項(xiàng),牽引穿刺處的觀察 患肢長(zhǎng)度及血供、神經(jīng)功能觀察 牽引重量的護(hù)理 患肢體位護(hù)理 時(shí)間不超過(guò)12周 功能鍛煉 保持牽引有效,骨牽引注意事項(xiàng),足下垂 壓瘡 墜擊性肺炎 便秘,下肢DVT 下肢神經(jīng)損傷 皮膚壓迫性壞死 針道感染,并 發(fā) 癥,骨牽引常見(jiàn)并發(fā)癥,一、 目 的 二、 適 應(yīng) 證 三、 禁 忌 證 四、 并 發(fā) 癥 五、 護(hù) 理 要 點(diǎn),第三節(jié) 石膏固定術(shù),石膏固定的目的,固定肢體與軀干于特殊部位 減輕或消除患部的負(fù)重 保護(hù)患部與矯形,目 的,石膏固定的種類(lèi),種 類(lèi),石膏托、 石膏夾板 石膏管型、 軀干石膏 特殊類(lèi)型石膏,石膏固定的禁忌證與適應(yīng)證,禁 忌 證,適 應(yīng) 證,全身情況差、進(jìn)行性腹水 開(kāi)放性傷口或疑有厭氧菌感染 妊婦不能行腹部石膏,骨折復(fù)位后的固定 關(guān)節(jié)損傷或脫位復(fù)位后的固定 神經(jīng)、血管、肌腱斷裂修復(fù)后固定,石膏固定的護(hù)理措施,操作前的準(zhǔn)備 操作中的配合 操作后的護(hù)理,觀察要點(diǎn)： 患肢端血供： pain, pallor, paresthesia, paralysis, pulseless 疼痛，蒼白，麻木，癱瘓，脈搏消失 感染征 石膏綜合征 滲血滲液 石膏外形,石膏固定的護(hù)理要點(diǎn),5P（血供障礙）,干燥方法 塑捏成形方法 搬 運(yùn) 保 暖 骨筋膜室綜合征的預(yù)防,石膏固定的護(hù)理要點(diǎn),注意事項(xiàng),第45章 骨折病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)目標(biāo)(Objective),熟悉 骨折的定義、病因與分類(lèi) 影響骨折愈合的因素 骨折的并發(fā)癥 骨折的急救處理原則 掌握 骨科病人功能鍛煉目的及基本原則 骨折的臨床表現(xiàn)與處理原則 四肢骨折病人的護(hù)理要點(diǎn),疾病的范疇： 創(chuàng)傷、腫瘤、骨病、畸形 解剖部位： 上肢、下肢、脊柱 治療目的：顯微、關(guān)節(jié)鏡、組織工程、修復(fù)重建 其 它： 混雜分類(lèi)、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、關(guān)節(jié)外科,骨科學(xué)亞專(zhuān)業(yè)劃分,一、骨折的定義、病因與分類(lèi) 二、骨折的診斷與治療 三、骨折的治療原則與急救 四、骨折的并發(fā)癥 五、骨折的愈合標(biāo)準(zhǔn) 六、骨折病人的護(hù)理問(wèn)題,第一節(jié) 概述,骨的完整性或連續(xù)性中斷稱為骨折( fracture).,1直接暴力 2間接暴力 3積累勞損 4骨骼病變,病 因,一、骨折的定義與分類(lèi),根據(jù)骨折端是否與外界相通分類(lèi) 1閉合性骨折 2開(kāi)放性骨折,骨折的分類(lèi)（1）,根據(jù)骨折線的形態(tài)分類(lèi),不完全性 1裂縫骨折 2青枝骨折 完全性 1. 橫斷骨折 2斜行骨折 3螺旋骨折 4粉碎骨折,骨折的分類(lèi)（2）,根據(jù)骨折的穩(wěn)定程度分類(lèi),1穩(wěn)定骨折 2不穩(wěn)定骨折,骨折的分類(lèi)（3）,5. 嵌插骨折 6. 骨骺分離 7壓縮性骨折 8凹陷性骨折,成角移位 側(cè)方移位 縮短移位 分離移位 旋轉(zhuǎn)移位,骨折段移位,詢問(wèn)病史,畸形 反?；顒?dòng) 骨摩擦音或摩擦感,二、骨折病人的診斷,受傷原因、時(shí)間 外力的性質(zhì) 急救處理措施,骨折專(zhuān)有體征,全身表現(xiàn),休克 疼痛和壓痛 局部腫脹和淤癍 功能障礙,骨折病人的診斷,1.X線檢查 2.CT-掃描 3.MRI檢查,骨折輔助檢查,治療原則,急 救,復(fù)位 固定 功能訓(xùn)練,休克處理 創(chuàng)口處理 正確轉(zhuǎn)運(yùn),三、骨折的治療原則與急救,功能鍛煉的要求,循序漸進(jìn)、 由少到多 被動(dòng)到主動(dòng)、局部到整體,分 期,原 則,早期：肌肉的收縮、舒張運(yùn)動(dòng) 中期：臨近關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng) 后期：全面關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng),復(fù)位方法,手法復(fù)位 牽引復(fù)位 手術(shù)切開(kāi)復(fù)位,休 克 骨筋膜室綜合征 擠壓綜合征 脂肪栓塞綜合征 脊髓損傷 內(nèi)臟損傷 感 染,早 期 并 發(fā) 癥,四、骨折并發(fā)癥（1）,1、骨筋膜室綜合征 （Osteofascial compartment syndrome）,病因：四肢骨筋膜室內(nèi)的肌肉與神經(jīng)組織因急性缺血而發(fā)生的病理改變。,癥狀：肢體腫脹、劇烈疼痛 麻木、高熱、脈速,切開(kāi)減壓,處理,切開(kāi)減壓，充分引流 有效控制疼痛 防止繼發(fā)性感染 監(jiān)測(cè)腎功能,護(hù)理要點(diǎn),2、擠壓綜合征的處理 （crush syndrome）,病因：肌肉長(zhǎng)時(shí)間受到擠壓傷致創(chuàng)傷性肌溶解， 并由此引起全身性損害,癥狀：局部肌肉壞死,休克 高鉀血癥 急性腎功衰,凝血功能監(jiān)測(cè) 創(chuàng)面觀察與處理 生命體征的監(jiān)測(cè) 心理干預(yù),處理與護(hù)理要點(diǎn),處理：,護(hù)理要點(diǎn)：,對(duì)癥處理 控制并發(fā)癥,3、感染傷口的處理,細(xì)菌在傷口侵襲的過(guò)程 感染傷口識(shí)別 感染傷口處理原則,細(xì)菌在傷口侵襲的過(guò)程,污染 定植 嚴(yán)重定植 感染,細(xì)菌存在于傷口 沒(méi)有復(fù)制 未引起傷口延遲,細(xì)菌數(shù)量增加 局部的免疫反應(yīng),細(xì)菌大量復(fù)制 全身免疫反應(yīng),感染傷口的識(shí)別,疼痛，紅腫，水腫，發(fā)熱 延遲愈合 顏色黯淡 肉芽組織脆弱 膿性或綠色引流液 異味 白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高,感染傷口處理原則 Principles of management of infectious wounds,全面評(píng)估 傷口評(píng)估 清 創(chuàng),控制感染 局部傷口處理 緩解壓力 評(píng)價(jià),壓 瘡 關(guān)節(jié)僵硬 缺血性肌攣縮 骨化性肌炎 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 缺血性骨壞死,四、骨折并發(fā)癥（2）,晚 期 并 發(fā) 癥,壓力的特性,與持續(xù)時(shí)間、壓力大小有關(guān) 感染的組織對(duì)壓力的敏感性增加 壓力在體內(nèi)呈圓錐作用：通過(guò)皮膚累及所有間質(zhì)傳向內(nèi)部骨骼，而最大壓力出現(xiàn)在骨骼，四周壓力漸減小,可發(fā)生不可逆損傷,壓瘡與壓力,毛細(xì)血管壓力為32mmHg 形成微血栓 長(zhǎng)期超過(guò)20mmHg的壓力 導(dǎo)致壓瘡 表皮壓強(qiáng)達(dá)到60mmHg，壓力持續(xù)2h,Maklebust(1991),AHCPR(1994)： 氣墊圈使局部血循環(huán)受阻 (造成靜脈充血與水腫同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚) 局部按摩使骨突出處組織血流量下降,預(yù)防壓力的誤區(qū),摩 擦 力,機(jī)械力作用于上皮組織，能去除外層保護(hù)性角化皮膚，增加皮膚對(duì)壓瘡的敏感性 摩擦使局部皮膚溫度增高，溫度升高1，能加快組織代謝并增加氧的需要量10%，更增加壓瘡的易發(fā)性,預(yù)防摩擦力的誤區(qū),頻繁、過(guò)度清潔皮膚 熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚 獨(dú)自搬動(dòng)危重患者,血腫炎癥機(jī)化演進(jìn)期 原始骨痂形成期 骨痂改造塑形期,炎癥機(jī)化,骨痂形成,改造塑形,五、骨折愈合過(guò)程,1.局部無(wú)壓痛及縱向扣擊痛; 2.局部無(wú)反?；顒?dòng); 3.X線片顯示骨折模糊，有骨痂通過(guò)骨折線; 4.外固定解除后： 上肢向前平舉1Kg重量達(dá)1分鐘； 下肢不扶拐平地連續(xù)步行3分鐘，不少于30步； 5.連續(xù)觀察兩周骨折處不變形。,骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn),影響骨折愈合的因素,骨折部位的血供 軟組織損傷的程度 軟組織嵌入 骨缺損過(guò)多 局部感染,年齡、健康狀況,局部因素,治療方法不當(dāng),全身因素,六、骨折病人主要護(hù)理問(wèn)題,自理障礙 疼 痛 軀體移動(dòng)障礙 有體液不足的危險(xiǎn) 潛在并發(fā)癥：感染、壓瘡 有廢用綜合征的危險(xiǎn),護(hù) 理 問(wèn) 題,骨折護(hù)理原則,保持心理健康，提高自護(hù)能力 維持呼吸循環(huán)等正常生理功能 滿足基本生活需要 保持骨折固定效果 積極預(yù)防并發(fā)癥 指導(dǎo)功能鍛煉,疼痛為第五大生命體征 消除疼痛是患者的基本權(quán)力,疼痛處理的新觀念,世界疼痛組織,圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的意義,減輕患者圍手術(shù)期痛苦 提高防止圍術(shù)期并發(fā)癥能力 提高圍術(shù)期安全性 縮短住院日，節(jié)省住院費(fèi)用 促進(jìn)早日康復(fù),疼痛護(hù)理原則,“無(wú)痛、無(wú)血”手術(shù) 充分鎮(zhèn)痛 超前鎮(zhèn)痛,一、四肢骨折的分類(lèi) 二、臨床常見(jiàn)的骨折的病因及臨床表現(xiàn) 三、臨床常見(jiàn)的骨折的護(hù)理要點(diǎn),第二節(jié) 四肢骨折,一、四肢骨折的分類(lèi),上 肢,下 肢,鎖骨骨折 肩胛骨骨折 肱骨干骨折 肱骨棵上骨折 Colles骨折 共計(jì)18種,股骨頸骨折 股骨干骨折 股骨下端骨折 脛腓骨干骨折 踝部骨折 共計(jì)15種,解剖概要 肱骨髁上與胸大肌止點(diǎn)的骨折 中、下1/3處骨折,（一）肱骨干骨折 (fracture of the humeral shaft),病 因 直接暴力：橫形或粉碎性骨折 間接暴力：中下1/3處骨折 斜形螺旋形,常合并橈神經(jīng)損傷,傷肢疼痛、腫脹、皮下淤血、功能障礙 假關(guān)節(jié)活動(dòng)、局部畸形，可合并橈神經(jīng)損傷 垂腕畸形 拇指不能背伸 手背橈側(cè)皮膚感覺(jué)減退,癥狀體征,手法復(fù)位、外固定 麻醉-局麻或臂叢神經(jīng)麻醉 體位-仰臥 固定-小夾板或石膏 切開(kāi)復(fù)位、內(nèi)固定 麻醉-臂叢神經(jīng)阻滯麻醉 固定-鋼板螺釘或髓內(nèi)針,處理原則,護(hù)理要點(diǎn),（1）預(yù)防肌萎縮和關(guān)節(jié)僵硬 觀察患肢血運(yùn) 主動(dòng)舒縮運(yùn)動(dòng) （2）減輕疼痛 止痛藥 合理體位,解剖概要 肱骨干與肱骨髁交界處骨折 多見(jiàn)于5-12歲的兒童 可并發(fā)血管、神經(jīng)損傷 可影響骨骺發(fā)育，出現(xiàn)肘內(nèi)翻 或肘外翻畸形,（二）肱骨踝上骨折 （supracondylar fracture of the humerus),伸直型（多見(jiàn)）間接暴力 可損傷肱A、正中N（橈N或尺N） 屈曲型（少見(jiàn)）,病因及分類(lèi),疼痛、腫脹、肘關(guān)節(jié)功能障礙 肘關(guān)節(jié)局部畸形 肘后三角關(guān)系正常,癥狀與體征,處 理方法,切開(kāi)復(fù)位 內(nèi)固定,手法復(fù)位 外固定,護(hù)理要點(diǎn),（1）避免損傷神經(jīng)、血運(yùn)循環(huán)障礙 觀察患肢：有無(wú)疼痛，蒼白，發(fā)涼，麻木 檢查夾板石膏繃帶松緊 （2）加強(qiáng)功能鍛煉 第 1 周患肢不活動(dòng) 第2-3周握拳、伸指、腕、肩關(guān)節(jié) 第4-5周肘關(guān)節(jié)屈伸,（三）橈骨下端骨折 (Colles fracture),橈骨下端2-3cm范圍內(nèi)的骨折 多由間接暴力所致：中老年人多見(jiàn) Colles骨折(伸直型)：手掌著地而引起骨折 Smith 骨折(屈曲型)：手背著地而引起骨折,病 因,腕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能障礙 側(cè)面-“餐叉”樣畸形 正面-“槍刺刀”畸形,癥狀與體征.,畸形,在局部麻醉下行手法復(fù)位 小夾板或石膏固定3-4周 切開(kāi)復(fù)位+外固定架固定/內(nèi)固定,處 理方法,護(hù)理要點(diǎn),（1）減輕腫脹，促進(jìn)血循 觀察皮膚指端顏色 促進(jìn)靜脈回流 局部制動(dòng) （2）健康宣教，功能鍛煉 第1周握拳，伸指，肩、肘關(guān)節(jié) 第2周腕關(guān)節(jié)背伸、橈側(cè)偏斜、前臂旋轉(zhuǎn),習(xí) 題（1）,1. 骨科常用牽引種類(lèi)有哪些？牽引的護(hù)理措施有哪些？ 2.石膏固定常見(jiàn)并發(fā)癥有哪些？ 3.骨折專(zhuān)有體征有哪些？ 4.影響骨折愈合的因素有哪些? 5.骨科病人功能鍛煉的目的及基本原則,習(xí) 題（2）,6.骨折的早期并發(fā)癥和晚期并發(fā)癥有哪些？ 7.骨折愈合的包括哪三個(gè)過(guò)程？ 8.骨折臨床愈合的標(biāo)準(zhǔn)有哪些？ 9.骨折處理原則是什么？ 10.骨折的護(hù)理原則是什么？,謝 謝,