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1、三叉神經(jīng)痛,Trigeminal Neuralgia,疼痛的概念,疼痛(pain)是一種復(fù)雜的不愉快生理心理活動(dòng),與組織損傷或潛在組織損傷有關(guān) An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage. IASP，1986,疼痛的分類,急性疼痛 慢性疼痛 傷害性疼痛 神經(jīng)病理性疼痛 混合性,軀體疼痛 內(nèi)臟疼痛 特發(fā)性疼痛,人類比較劇烈的疼痛,手術(shù)后疼痛 分娩疼痛 各種創(chuàng)傷 牙痛 腹痛

2、闌尾炎 內(nèi)臟結(jié)石 ,神經(jīng)病理性疼痛 截肢后殘肢痛、幻肢痛 帶狀皰疹神經(jīng)痛、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛 三叉神經(jīng)痛 其他神經(jīng)痛 肋間神經(jīng)痛 舌咽神經(jīng)痛 混合性腫瘤疼痛,痛覺傳導(dǎo),傷害性疼痛的痛覺傳導(dǎo),神經(jīng)病理性疼痛,神經(jīng)病理性疼痛的特點(diǎn),神經(jīng)系統(tǒng)受損或者功能紊亂，引起痛覺傳導(dǎo)異常 特點(diǎn) 很多神經(jīng)病理性頭痛病因不明、病因不能去除 疼痛劇烈、常規(guī)治療效果差 病程長(zhǎng)，慢性神經(jīng)病理性疼痛可能維持終身,神經(jīng)病理性疼痛的治療部位,面部疼痛的常見病因,牙根膿腫 鼻竇炎 顳頜關(guān)節(jié)功能紊亂 三叉神經(jīng)痛 ,什么是三叉神經(jīng)痛,What Is Trigeminal Neuralgia,三叉神經(jīng)解剖,第對(duì)腦神經(jīng) 三叉神經(jīng)是一種混

3、合神經(jīng) 感覺 觸壓覺、溫度覺、傷害性(痛覺)感覺 支配下巴以上的面部 運(yùn)動(dòng) 咀嚼肌，但是不包含表情肌,三叉神經(jīng)核,三叉神經(jīng)核,三叉神經(jīng)解剖,舌頭的神經(jīng)解剖,一般感覺 三叉神經(jīng)分支下頜神經(jīng)的舌神經(jīng)，面神經(jīng)鼓索舌前2/3一般內(nèi)臟感覺 舌神經(jīng)舌支，舌咽神經(jīng)舌后1/3一般感覺 特殊內(nèi)臟感覺 面神經(jīng)鼓索舌前2/3味覺 舌神經(jīng)舌支，舌咽神經(jīng)后1/3味覺 運(yùn)動(dòng) 舌下神經(jīng)全部舌內(nèi)肌和大部分舌外肌,歷史,1672年，Jonannes Bausch第一次記載三叉神經(jīng)痛 1756年，Andre第一次運(yùn)用術(shù)語(yǔ)tic douloureux形容三叉神經(jīng)痛 1773年，F(xiàn)othergill對(duì)這種疼痛綜合征進(jìn)行了生動(dòng)的描述,

4、歷史,19世紀(jì)早期，Bell和Magendie經(jīng)過研究才了解到三叉神經(jīng)和面神經(jīng)的不同功能 1884年，Mears討論了外科切除半月節(jié)，幾個(gè)外科醫(yī)生進(jìn)行了該手術(shù)。 1891年Victor Horsley第一次行顳下半月神經(jīng)節(jié)后根切除術(shù)，使三叉神經(jīng)痛的治療向前邁進(jìn)了一步。Hartley和Krause改良了Victor Horsley的手術(shù)方法 1900年Harrey Cushing又描述了一種更加簡(jiǎn)化的方法 1901年Fraser提出枕骨下半月節(jié)后根切除術(shù) Sjoqvist在1937年描述了三叉神經(jīng)脊束核切斷術(shù) 1962年卡馬西平開始用于治療三叉神經(jīng)痛，現(xiàn)已被公認(rèn)為治療三叉神經(jīng)痛的首選藥物。 開展

5、了三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)及-刀和X-刀治療經(jīng)典型三叉神經(jīng)痛,三叉神經(jīng)痛的分類,Type 1(TN1)典型的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛 陣發(fā)性、電擊樣痛 Type 2(TN2)不典型三叉神經(jīng)痛 持續(xù)性疼痛，燒灼樣 三叉神經(jīng)神經(jīng)病理性疼痛(TNP) 神經(jīng)損傷 三叉神經(jīng)去神經(jīng)疼痛(TDP) 去神經(jīng)損傷所引起的 面部麻木,三叉神經(jīng)痛的分類,癥狀性三叉神經(jīng)痛(STN) MS 帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(PHN) Geniculate neuralgia (GeN)耳部深部痛 舌咽神經(jīng)痛(GPN),三叉神經(jīng)痛的分類,原發(fā)性三叉神經(jīng)痛 經(jīng)典的三叉神經(jīng)痛 繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛,流行病學(xué)特點(diǎn),發(fā)病率大概1/15,000 or 4/10

6、0,000 好發(fā)于50歲以上 診斷依靠病史 女性發(fā)病率高于男性,三叉神經(jīng)痛,第腦神經(jīng)功能異常 確切病因尚不清楚,三叉神經(jīng)痛,通常2和3單獨(dú)發(fā)病或者聯(lián)合發(fā)病 單獨(dú)1發(fā)病占5% 多發(fā)于50歲以上，年輕人須排除MS或CPA腫瘤 5%可能雙側(cè)，但是極少雙側(cè)同時(shí)發(fā)作 右側(cè)遠(yuǎn)多于左側(cè),三叉神經(jīng)痛,觸發(fā)因素 進(jìn)食、說話、剃須、刷牙 風(fēng)、高分貝聲音、低音如音樂會(huì)或者噪音、咀嚼和說話可以加劇疼痛,癥 狀 疼痛的特點(diǎn),發(fā)作性的面部劇烈疼痛 持續(xù)數(shù)秒、數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí) 發(fā)作為陣發(fā)性,電擊樣痛 面部有扳機(jī)點(diǎn)對(duì)觸摸甚至風(fēng)吹都可能誘發(fā)疼痛發(fā)作 很多病人疼痛為自發(fā)性疼痛,癥 狀,每次發(fā)作就侵犯一側(cè)面部，持續(xù)數(shù)秒、數(shù)分鐘，每天

7、有十可以反復(fù)上百次 疼痛發(fā)作可以由數(shù)月到數(shù)年的間隔期 1012%是雙側(cè)，這只能說明雙側(cè)三叉神經(jīng)都有問題，因?yàn)槊總?cè)都很局限的支配一側(cè) 隨著時(shí)間，疼痛的頻率和程度會(huì)增加 許多病人發(fā)病一支，多年會(huì)可以傳到其他支,體 征,有些病人會(huì)訴說清醒時(shí)會(huì)持續(xù)疼痛，原因還不清楚 睡覺時(shí)很少發(fā)作，或者有被發(fā)作痛醒的 為什么睡著時(shí)不痛的機(jī)理還不知道、甚至睡眠狀態(tài)也不會(huì)發(fā)作，此時(shí)枕頭接觸面部，是很有趣的現(xiàn)象,三叉神經(jīng)痛,疼痛的特點(diǎn) 好發(fā)于早晨起床后，但通常不會(huì)被痛醒 有些病人會(huì)訴說清醒時(shí)會(huì)持續(xù)疼痛，原因還不清楚 睡覺時(shí)很少發(fā)作，或者有被發(fā)作痛醒的 為什么睡著時(shí)不痛的機(jī)理還不知道、甚至睡眠狀態(tài)也不會(huì)發(fā)作，此時(shí)枕頭接觸面部

8、，是很有趣的現(xiàn)象,三叉神經(jīng)痛的病因,經(jīng)典的三叉神經(jīng)痛病因不確切 牙根病變 顱內(nèi)病變 顱內(nèi)血管變異,病 因,病理有發(fā)現(xiàn)半月神經(jīng)節(jié)、背根或者兩者兼有部位脫髓鞘 小腦上動(dòng)脈異常分支位于三叉神經(jīng)上面，導(dǎo)致壓迫有關(guān) 動(dòng)脈瘤、多發(fā)性硬化 小腦腦橋角腫瘤，包括后路我腫瘤、腦干部位中風(fēng),病 因,有些理論來(lái)解釋其病因 曾經(jīng)認(rèn)為在三叉神經(jīng)出顱部位受卡壓 腦橋部位受血管卡壓 神經(jīng)受壓迫，導(dǎo)致神經(jīng)脫髓鞘損傷 引起神經(jīng)功能不穩(wěn)定、過度活躍 這種壓迫很少有動(dòng)脈瘤、腫瘤、小腦橋腦角蛛網(wǎng)膜囊腫、外傷如車禍甚至或者穿舌環(huán),疼痛的性質(zhì),陣發(fā)性 電擊樣 有扳機(jī)點(diǎn) 三叉神經(jīng)分布區(qū)域 咀嚼、說話、吹風(fēng)可以誘發(fā) 甚至可以無(wú)誘因陣法,特

9、征,緩慢擴(kuò)散，涉及到更廣泛的三叉神經(jīng)區(qū)域，甚至擴(kuò)散到全部，有時(shí)三支可以同時(shí)發(fā)生 雙側(cè)都有病變的 不會(huì)同時(shí)發(fā)病 以下證明其發(fā)展 快速蔓延 雙側(cè)涉及或者同時(shí)有其它大的神經(jīng)干涉及,神經(jīng)系統(tǒng)檢查,正常 除非一些潛在的疾病，如MS或者腫瘤可以使得角膜反射減退或者面部感覺缺失 表面可以看見的體征 某些區(qū)域特意不剃胡子在男性，避免板機(jī)點(diǎn)被接觸誘發(fā)疼痛 連續(xù)的反復(fù)發(fā)作，常常是患者因恐懼而減少了正常的日?；顒?dòng),影像學(xué)檢查,腦部CT或者M(jìn)RI 排除占位等病變 MRI顯示血管環(huán)有無(wú)壓迫三叉神經(jīng)進(jìn)腦干部位,三叉神經(jīng)痛的治療,藥物治療 一線藥物卡馬西平、奧卡西平 必要的抗生素，尤其在發(fā)作的早期 加巴噴丁+阿片類藥物 局

10、部理療,三叉神經(jīng)痛的治療,神經(jīng)阻滯療法 外周支阻滯 神經(jīng)干阻滯 半月神經(jīng)節(jié)阻滯,三叉神經(jīng)末梢阻滯,上頜神經(jīng)、下頜神經(jīng)阻滯,半月神經(jīng)節(jié)阻滯,三叉神經(jīng)痛的治療,神經(jīng)損毀 末梢損毀 神經(jīng)干損毀 半月神經(jīng)損毀 物理?yè)p毀 射頻熱凝損毀 化學(xué)損毀 無(wú)水酒精、酚甘油,三叉神經(jīng)痛的治療,微血管減壓 效果 90%成功率 1%死亡率 平均復(fù)發(fā)時(shí)間約2年，復(fù)發(fā)率12%,治療, 刀 8085%效果很好 92%有效率 (vs 86%(甘油)有效率) 風(fēng)險(xiǎn)低 麻痹 治療失敗 24% at 8 mos (vs 39% at 5 mos with 甘油),治療, 刀的療效 成功率80%， 60%疼痛完全緩解；17%患者減輕5

11、0-90% 平均緩解時(shí)間24月 1年90% 2年77% 3年70% 27%病人約在12月左右復(fù)發(fā)(2-34月)復(fù)發(fā),歷史,中醫(yī)里面有報(bào)道？,繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛,繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因,繼發(fā)性各種損傷 帶狀皰疹 多發(fā)性硬化MS 腫瘤壓迫 腫瘤治療,三叉神經(jīng)任何部位損傷都可能成為誘因,誘發(fā)因素,進(jìn)食、說話、剃須、刷牙 風(fēng)、高分貝聲音、低音如音樂會(huì)或者噪音、咀嚼和說話可以加劇疼痛 疼痛為電擊樣、燒灼、壓榨、爆炸樣 較難控制,體 征,全身情況的參與證據(jù) 多發(fā)性硬化 顱內(nèi)腫瘤 伴發(fā)的疾病涉及 抽搐痙攣(第對(duì)腦神經(jīng)) 第對(duì)腦神經(jīng)癥狀,非典型TN,根據(jù)最近面部疼痛的分類，稱為型TN 在某些非特異性TN有劇烈疼

12、痛，疼痛有點(diǎn)像偏頭痛除了那種電機(jī)樣痛 還有的象燒灼樣、針刺樣而不是電擊樣疼痛 有時(shí)候病人還可以表現(xiàn)為所有這些疼痛都有 還可以表現(xiàn)為劇烈的、燒灼樣、鉆孔樣痛,病 因,多發(fā)性硬化，影響了 帶狀皰疹 神經(jīng)損傷 放射損傷頭面部腫瘤放療,帶狀皰疹,病因 免疫力低下 老年人 免疫功能低下人群 長(zhǎng)期使用免疫抑制劑 腫瘤 休眠在神經(jīng)節(jié)內(nèi)感覺神經(jīng)元里的的皰疹病毒復(fù)蘇 破壞神經(jīng)元、神經(jīng)纖維和支配的皮膚,帶狀皰疹三叉神經(jīng)痛,是最常見的三叉神經(jīng)痛之一 臨床表現(xiàn) 一側(cè)三叉神經(jīng)一支支配皮膚劇烈疼痛 扳機(jī)點(diǎn)不明顯 疼痛和咀嚼關(guān)系部明確 典型癥狀 病變區(qū)域出現(xiàn)皰疹 感覺減退、痛覺過敏,帶狀皰疹三叉神經(jīng)痛的治療,抗病毒 阿昔洛

13、偉 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥 甲鈷胺 呋喃硫胺 提高機(jī)體免疫力 神經(jīng)阻滯療法,治 療,藥物治療 抗驚厥藥卡馬西平是一線藥物 二線藥物包括巴氯芬baclofen, lamotrigine, 奧卡西平, phenytoin, gabapentin and sodium valproate. 阿米替林只能治療伴隨的 阿片類藥物如嗎啡、奧施康定可以處方，有證據(jù)表明是有效的，特別是和gabapentin合用時(shí),其他損傷引起的三叉神經(jīng)痛,病因 腫瘤壓迫和治療 其他,其他損傷引起的三叉神經(jīng)痛,診斷 根據(jù)病史 治療 藥物治療 非甾體類消炎藥 阿片類藥物 部分阿片類藥物,舌咽神經(jīng)痛,舌咽神經(jīng)痛,癥狀、體征 短暫、電擊樣痛 舌咽神經(jīng)分布區(qū)域 扁桃體窩、咽、舌根 放射至耳、頜角、頸上外側(cè) “扳機(jī)點(diǎn)”：同疼痛部位 誘發(fā)動(dòng)作 吞咽、哈欠、咳嗽 咀嚼、觸摸面頰,舌咽神經(jīng)痛,病因 可能和顱內(nèi)腦干部位血管受壓有關(guān) 診斷 疼痛性質(zhì)、分布區(qū)域 是否伴有心律失常 診斷性阻滯 頸靜脈孔注射局麻藥物 咽部表面使用局部麻醉藥物,治療 口服藥物 有創(chuàng)治療 進(jìn)顱血管探查、解壓 舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)上部切斷 三叉神經(jīng)降部的內(nèi)側(cè)部分切斷 經(jīng)皮舌咽神經(jīng)損毀術(shù),舌咽神經(jīng)痛的治療阻滯,舌咽神經(jīng)痛的治療,藥物 鎮(zhèn)痛藥 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物 激素,治療,Thank You,精品課件資料分享,SL出品,精品課件資料分享,SL出品,精品課件資料分享,SL出品,