《新護理病歷書寫規(guī)范ppt課件.ppt》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《新護理病歷書寫規(guī)范ppt課件.ppt（41頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、護理病歷書寫規(guī)范,脊柱關(guān)節(jié)科 趙琴,1,基本概念,護理文書是護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。 是護理人員科學(xué)的思維方式和業(yè)務(wù)水平的具體體現(xiàn)。 是病歷的重要組成部分。,2,護理文書有哪些,體溫單 長臨時醫(yī)囑單 評估單 護理記錄單 跌倒風(fēng)險評估單,3,護理文書書寫什么,觀察到的情況，測量到的情況，病人反映的情況，其他重要檢測數(shù)據(jù)（客觀病情）。 為病人做了些什么（護理措施） 做了以后病人又怎么樣了（效果評價）。,4,書寫的基本要求,護理文書應(yīng)做到客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。 護理文書除特殊說明外，應(yīng)當(dāng)用黑色簽字筆和紅色的簽字筆書寫。,5,書寫的基本要求,護理文書應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)

2、語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等，可以使用外文。,6,書寫的基本要求,書寫過程中出現(xiàn)錯字，應(yīng)用原色筆在錯字字體上劃雙線或作出修改并簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 電子病歷打印后發(fā)現(xiàn)問題，可在錯字上劃雙線，作出修改后簽名。,7,書寫的基本要求,實習(xí)期或試用期護理人員書寫的護理文書，必須經(jīng)過本科室有執(zhí)業(yè)資格并經(jīng)注冊的護理人員審閱，雙簽名。,8,書寫的基本要求,上級護理人員有審查、修改下級護理人員書寫的護理文書的責(zé)任。 修改和補充時用紅色筆，修改人員簽名并注明修改日期。 修改須保持原記錄清晰、可辨。,9,書寫的基本要求,因搶救急、危重病患者未能即時書寫

3、護理文書的，須在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。,10,書寫的基本要求,護理文書書寫采用中華人民共和國法定計量單位及通用外文縮寫。 表格內(nèi)已注明單位的，記錄時只需填數(shù)量，不必重復(fù)寫單位名稱。,11,體溫單,體溫單一頁設(shè)計為7天，頁碼即為住院周數(shù)。住院天數(shù)記錄格式為：入院第一天為“年-月-日”，每頁第一天為“月-日”，其余6天只寫日期；換年或月時寫明年或月。,12,體溫單,手術(shù)后天數(shù)：手術(shù)次日開始，記錄為術(shù)后第一天，用阿拉伯?dāng)?shù)字連續(xù)寫至術(shù)后7日止。 填寫住院天數(shù)，每天如實記錄。 每一周記錄一次體重，如無法測量改成臥床。 大便次數(shù)如實填寫。,13,體溫單,體溫單的40-42橫線之間的相應(yīng)時

4、間欄，可用于記錄病人入院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、出院、手術(shù)、分娩、死亡等。記錄時應(yīng)頂格用紅筆書寫，其中入院、分娩、死亡應(yīng)記錄具體時間到分鐘，時間以24小時制中文豎寫。,14,醫(yī)囑單,概念： 醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。,15,醫(yī)囑單分類,長期醫(yī)囑單 臨時醫(yī)囑單 共同要求：必須體現(xiàn)4人簽字查對；如8-3，中班，夜班，白班。簽字欄用紅色筆簽。 長期醫(yī)囑打鉤用紅色和黑色的筆 臨時醫(yī)囑打鉤用黑色和鉛筆,16,醫(yī)囑單,醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)由醫(yī)師下達在醫(yī)囑單上，經(jīng)護士轉(zhuǎn)抄后執(zhí)行。,17,醫(yī)囑單,一般情況下，護士不執(zhí)行醫(yī)生下達的口頭醫(yī)囑。 因搶救急、危重患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍再執(zhí)行。

5、 搶救結(jié)束，執(zhí)行護士應(yīng)在醫(yī)師據(jù)實補記醫(yī)囑后，注明執(zhí)行時間并簽名。,18,醫(yī)囑單,長期醫(yī)囑單上的執(zhí)行時間，為首次接到該醫(yī)囑指令、著手處理該醫(yī)囑內(nèi)容的開始時間。,19,醫(yī)囑單,臨時醫(yī)囑單上的執(zhí)行時間、護士簽名，為實際執(zhí)行該醫(yī)囑的開始時間、護士簽名； 對非以護士為主要操作者的各種臨時醫(yī)囑（心電圖檢查、各項化驗檢查、手術(shù)等），護士按發(fā)生時間簽字，并簽下執(zhí)行者名字。,20,醫(yī)囑單,護士執(zhí)行長期備用醫(yī)囑（P.R.N)后，由執(zhí)行護士記錄在臨時醫(yī)囑單上，注明執(zhí)行時間并簽名。,21,醫(yī)囑單,取消醫(yī)囑，需用紅筆寫取消二字，然后在最后一條醫(yī)囑旁寫醫(yī)生名字。代表這一串醫(yī)囑取消。 作廢醫(yī)囑同樣。在第一條醫(yī)囑末尾寫作廢二

6、字，然后在最后一條醫(yī)囑末尾寫醫(yī)生名字。,22,醫(yī)囑單,執(zhí)行醫(yī)囑注意事項： 1、非立即執(zhí)行的臨時醫(yī)囑應(yīng)簽時間：如空腹抽血，預(yù)手術(shù)； 2、臨時備用醫(yī)囑未用的，要寫上“未用”，不能寫“取消”。,23,醫(yī)囑處理,由護士提取，轉(zhuǎn)抄，保存，校對。 手術(shù)病人需停止之前的長期醫(yī)囑，執(zhí)行術(shù)后的醫(yī)囑。故在所有醫(yī)囑對前面應(yīng)有一條術(shù)后醫(yī)囑（這是長期醫(yī)囑） 整理病歷時，要在術(shù)后醫(yī)囑下劃一條橫線。（用紅色的筆）,24,護理記錄,概念： 護理記錄是指在患者入院至出院期間，護士按照護理程序及遵照醫(yī)囑，對病人實施整體護理過程的客觀、真實、動態(tài)的記錄。,25,護理記錄,護理記錄的主要內(nèi)容應(yīng)反映患者的客觀病情變化、實施的護理措施和

7、護理效果。,26,護理記錄,患者的客觀病情包括： 1、患者主訴 2、護士觀察和測量到的患者 身心整體情況 3、患者及家屬的要求 4、其他重要檢測數(shù)據(jù)等。,27,護理評估單,一般資料（各種信息） 護理查體(體格檢查） 生活狀態(tài)（自理能力）,28,一般狀況,營養(yǎng)狀況：良好 中等 不良 意識狀態(tài)：清醒 嗜睡 模糊 昏睡 譫妄 昏迷（ ） 面容：正常 特殊面容（ ） 體位：自動體位 被動體位 強迫體位（ ） 步態(tài)：正常 異常（ ）,29,護理查體,體溫脈搏次/分呼吸次/分 血壓/mmHg體重Kg身高cm 意識：清醒嗜睡意識模糊昏睡淺昏迷深昏迷 面部表情：正常淡漠痛苦面容慢性病面容 視力： 正常 近視

8、遠視 精神狀態(tài)：良好抑郁焦慮幻覺妄想躁動 皮膚粘膜：顏色：正常蒼白潮紅黃染發(fā)紺 彈性：正常破裂紅斑水腫部位： 程度： 完整性：完整皮疹出血點破損部位 大小 口腔粘膜：完整破損活動性出血其他 活動：自如受限/ 體位：自動體位強迫體位/坐位、半臥位,30,護理記錄,護理措施：是指護士根據(jù)病情變化及醫(yī)囑對患者實施的護理、宣教的有關(guān)注意事項及健康教育主要內(nèi)容等。,31,病重(病危)患者護理記錄,是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。 病重(病危)患者護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫。 內(nèi)容包括生命體征、出入液量等病情觀察、護理措施和效果等。 病重（病危）護理記錄應(yīng)當(dāng)

9、具有動態(tài)和連續(xù)反映的特點。,32,護理記錄,病重（病危）患者每班記錄，每日記錄生命體征至少4/日，一般為6/日。有心電監(jiān)護要求每2小時記錄一次脈搏呼吸血壓。 級護理患者、手術(shù)患者、有病情變化的患者、有特殊治療或處理的患者等需要護理記錄。 級護理：至少每天記錄一次，記錄生命體征、陽性癥狀、體征。手術(shù)當(dāng)天每班記錄，從術(shù)后第一天后每天記錄至少一次。術(shù)后第二天停一級護理者，護理記錄連寫3天后無特殊情況可停寫記錄。一級護理患者記錄生命體征至少4/日，有心電監(jiān)護者每2小時記錄一次脈搏呼吸血壓。 病情變化隨時記錄。如病人發(fā)燒（按規(guī)定每半小時記錄一次體溫脈搏呼吸，直到病人體溫降至正常，護理措施要體現(xiàn)有物理降溫

10、或者遵醫(yī)囑內(nèi)容）,33,護理記錄,出入量統(tǒng)計： 入量包括：輸液、輸血、飲食及含水量、飲水量。食物用g表示。 出量包括：大小便、嘔吐量、出血量、各種引流量，同時記錄顏色性狀。大便用g表示，水樣大便或便血可用ml。 24小時統(tǒng)計總量記錄在體溫單上。,34,護理記錄要求,輸血記錄：開始時、15分鐘、結(jié)束時必須記錄。有無輸血反應(yīng)。,35,手術(shù)后護理記錄,麻醉方法、手術(shù)方法 患者返回病室時間 麻醉清醒狀態(tài) 病情：生命體征、傷口敷料情況、術(shù)后體位、引流情況、雙下肢動度感覺、指端血運情況等,36,出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院護理記錄,出院記錄內(nèi)容：患者當(dāng)前的身心健康狀況及主要健康指導(dǎo)。 轉(zhuǎn)出科室記錄因什么原因轉(zhuǎn)入哪一科。 轉(zhuǎn)入科室按新病人記錄。,37,死亡護理記錄,是指對死亡患者進行護理、配合搶救過程的記錄。護士應(yīng)及時書寫危重患者護理記錄，動態(tài)反映患者病情演變的過程，如實記錄配合搶救情況及死亡時間等。,38,護理記錄要求,護理記錄應(yīng)盡可能使用描述性語言，不要推測、想象，做到精練、概括、防止重復(fù)。 責(zé)任護士在書寫護理記錄過程中，應(yīng)及時與主管醫(yī)師溝通患者的病情。,39,護理跌倒墜床評估,跌倒（墜床）評分4分，需記錄相應(yīng)措施，每周評估記錄一次。 壓瘡評分陽性者，按規(guī)定時間進行評分。,40,謝謝!,41,