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1、氧療家族的后起之秀-經(jīng)鼻高流量氧療HFNC,安醫(yī)附院高新院區(qū)EICU張偉維,目錄,什么是經(jīng)鼻高流量氧療,01,經(jīng)鼻高流量氧療的原理是什么,02,經(jīng)鼻高流量氧療有什么生理學效應,03,經(jīng)鼻高流量在臨床上有何應用價值,04,PARTONE,1,什么是經(jīng)鼻高流量氧療,01,發(fā)展,2002,2012,2015,2016,KallstromTJAARCClinicalPracticeGuideline：oxygentherapyforadultsintheacutecarefacilityrevisionandupdateJRespirCare，（）：。,成人,魏文舉夏金根石妮關晶等主動溫濕化的經(jīng)鼻高流

2、量氧療在成人患者中的應用J.護士進修雜志年月第卷第期,患兒,崔彥芹,周娜,王燕飛,等.經(jīng)鼻高流量濕化氧療治療先天性心臟病術后呼吸衰竭的有效性研究J.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志,2012,11(3):231-234.DOI:10.3969/j.issn.1671-6205.2012.03.005.,目前,主動溫濕化的經(jīng)鼻高流量氧療在成人患者中的應用中華危重病急救醫(yī)學2016年1月第28卷第1期ChinCritCareMed，January2016，Vol.28，No.1,國外,氧療,5,PPT學習交流,02,定義,恒定氧濃度:21100持續(xù)高流量:最高達60Lmin氣道溫濕化:37溫度、100相對濕

3、度,特點,經(jīng)鼻高流量氧療（High-flowNasalCannula,HFNC）HFNC是指一種通過高流量鼻塞持續(xù)為患者提供可以調(diào)控并相對恒定吸氧濃度（21%100%）、溫度（3137）和濕度的高流量（880L/min）吸入氣體的治療方式。,定義,結構特點,7,PPT學習交流,03,比較,高流量無具體數(shù)值，臨床上將流量高于患者吸氣峰流速的吸氧裝置稱為高流量氧療設備。HFNC能夠不隨呼吸頻率和潮氣量的變化而變化前提是提供的流量必須高于患者吸氣峰流量。,概念,比較,04,組成,流量感受器及渦輪系統(tǒng),內(nèi)置加熱線路的呼吸管,可加溫的濕化水罐,與病人連接的鼻塞,PARTTWO,2,經(jīng)鼻高流量氧療的原理是

4、什么,01,原理,01.設置合適的氣體流量,03.加熱底座及水罐加溫加濕,02.按空氧比例形成一定氧濃度,04.內(nèi)置加熱線路的呼吸管,PARTTHREE,3,經(jīng)鼻高流量氧療有什么生理學效應,00,01.減少鼻咽部解剖死腔,05.降低上呼吸道氣道阻力及減少患者的呼吸功,02.產(chǎn)生氣道正壓,提高呼氣末肺容積,03.保護氣道黏膜，增強黏膜纖毛的清理能力,04.減少機體代謝,01,減少鼻咽部解剖死腔,每分通氣量=肺泡通氣量+解剖無效腔氣量呼吸頻率,死腔沖刷效應,呼氣相死腔沖刷,大部分CO2已被沖刷稀釋,呼氣結束，吸氣即將開始。這段氣體將被重復吸入,3D模型核素氪示蹤試驗，可見氣體沖刷的時間效應和流量效

5、應,02,產(chǎn)生氣道正壓,提高呼氣末肺容積,HFNC通過恒定的流速而產(chǎn)生不同的氣道壓CPAP則是不同的流速變化產(chǎn)生恒定的氣道壓,壓力,壓力,流速,時間,時間,壓力,HFNC,CPAP,02,產(chǎn)生氣道正壓,提高呼氣末肺容積,產(chǎn)生的氣道正壓主要與提供的流速與口腔的閉合有關,MessikaJ，BenAhmedK，GaudryS，etalUseofHighFlowNasalCannulaOxygenTherapyinSubjectsWithARDS：AYearObservationalStudyJRespirCare，（）：,Corley等通過使用電阻抗斷層掃描測量心臟手術后肺容積的生理學研究證明了HF

6、NC可促進呼氣末肺容積增加，表明HFNC通過高流量產(chǎn)生的PEEP作用促進肺復張。有研究結果顯示，HFNC流速每增加10L/min，患者咽PEEP就增加0.51cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）。流速增加到60L/min時，閉口的女性受試者咽腔PEEP可達到8.7cmH2O左右，男性為5.4cmH2O；張口呼吸情況下女性為3.1cmH2O，男性為2.6cmH2O左右。但值得注意的是，由于HFNC允許大量漏氣，患者若張口呼吸必然導致PEEP水平不穩(wěn)定。,02,產(chǎn)生氣道正壓,提高呼氣末肺容積,Corley等通過電阻抗斷層掃描技術對個心臟術后患者比較了在Lmin的吸氧流量前后呼氣末肺容積。,

7、結果表明，在濕化高流量鼻導管吸氧后，大約能增高患者25.6的功能殘氣量，,從而對一些肺不張患者有一定的肺復張效果，尤其是一些術后需要臥床的患者。,1,2,3,HFNC增加EELV,與低流量氧療對比，HFNC顯著增加了可達25.6%的呼末肺容積,03,保護氣道黏膜，增強黏膜纖毛的清理能力,Hasani等通過對位支氣管擴張患者在進行HFNC的應用前后對比，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過每天使用hHFNC，7d后支氣管的沉積物明顯減少，因此，溫濕化的治療能顯著提高患者的氣道清除能力。,HFNC主要關注于提供相對精確的恒溫和恒濕的高流量氧療，因而能夠更符合人體生理情況下呼吸道的氣體溫度及濕度，降低醫(yī)用干冷氣體對上下呼吸道黏

8、液纖毛系統(tǒng)功能和黏膜的影響。與普通氧療相比，使用HFNC可以明顯降低患者鼻、口、咽喉的干燥評分，有助于稀釋痰液和排痰，修復和維持人呼吸道上皮細胞和纖毛的結構和功能，提高患者的舒適度，降低下呼吸道感染的發(fā)生幾率。,維持粘液纖毛清除功能,Chikata,RespirCare.2014Aug;59(8):1186-90.,設置流量超過病人自主呼吸流量，才能保持絕對濕度穩(wěn)定病人潮氣量越大，這種現(xiàn)象越明顯,流量影響濕化效果（原理同氧濃度）,04,減少機體代謝,將吸入氣體加溫至，相對濕度是上呼吸道的正常的生理功能之一，需要消耗一定的熱量，而HFNC的輸出氣體即為理想的吸入氣體，代替了氣道的溫濕化作用，減少

9、了呼吸道的代謝功。,27,PPT學習交流,05,降低上呼吸道氣道阻力及減少患者的呼吸功,鼻與口腔約占總氣道阻力的，Shepard和Burger證實，鼻咽腔的擴大、縮小會改變阻力大小。而吸氣時，HFNC提供的流量高于患者吸氣流量，在患者吸氣時對鼻咽腔起一個機械性支撐作用，從而降低吸氣阻力。,不夠部分空氣補充,穩(wěn)定的供氧濃度與吸入氣流速密切相關,流量到60，氧濃度基本一致流量20和40時，氧濃度受潮氣量影響,FiO20.3,FiO20.5,FiO20.7,06,總結,流量高,可濕化,氧濃度實時恒定,減少鼻咽部死腔,低水平氣道正壓通氣促進肺泡開放,改善粘膜的清除功能,提高舒適度,穩(wěn)定氧濃度,特點與優(yōu)

10、勢,PARTFOUR,4,經(jīng)鼻高流量在臨床上有何應用價值,04,臨床應用,01,02,03,04,急性呼吸衰竭,慢性阻塞性肺疾病,氣管插管拔除后氧療,心功能不全,更高的氧合指數(shù)更低的插管率耐受性舒適度高,氧分壓上升呼吸頻率下降ARDS,PCO2COPD急性加重期,NIV,指南,超聲心動圖,氧流量心臟前負荷,呼吸頻率,04,臨床應用,HFNC與NPPV的異同點,04,臨床應用,適應證：1.輕中度型呼吸衰竭（100mmHgPaO2/FiO224次/min）3.輕度通氣功能障礙（pH7.3）4.對傳統(tǒng)氧療或無創(chuàng)正壓通氣不耐受或有禁忌證者相對禁忌證：1.重度型呼吸衰竭（PaO2/FiO2100mmHg

11、）2.通氣功能障礙（pH7.30）3.矛盾呼吸4.氣道保護能力差，有誤吸高危風險5.血流動力學不穩(wěn)定，需要應用血管活性藥物6.面部或上呼吸道手術不能佩戴HFNC者7.鼻腔嚴重堵塞8.HFNC不耐受,絕對禁忌證：1.心跳呼吸驟停，需緊急氣管插管有創(chuàng)機械通氣2.自主呼吸微弱、昏迷3.極重度型呼吸衰竭（PaO2/FiO260mmHg）4.通氣功能障礙（pH7.25）,目前HFNC臨床應用的適應證和禁忌證尚無統(tǒng)一的標準:,成人經(jīng)鼻高流量濕化氧療臨床規(guī)范應用專家共識（2019）,04,臨床應用,1HFNC參數(shù)設置及撤離標準（1）HFNC參數(shù)設置：型呼吸衰竭：氣體流量（Flow）初始設置3040L/min

12、；滴定FiO2維持脈氧飽和度（SpO2）在92%96%，結合血氣分析動態(tài)調(diào)整；若沒有達到氧合目標，可以逐漸增加吸氣流量和提高FiO2最高至100%；溫度設置范圍3137，依據(jù)患者舒適性和耐受度，以及痰液黏稠度適當調(diào)節(jié)。,04,臨床應用,型呼吸衰竭氣體流量（Flow）初始設置2030L/min，根據(jù)患者耐受性和依從性調(diào)節(jié)；如果患者二氧化碳潴留明顯，流量可設置在4555L/min甚至更高，達到患者能耐受的最大流量；滴定FiO2維持SpO2在88%92%，結合血氣分析動態(tài)調(diào)整；溫度設置范圍3137，依據(jù)患者舒適性和耐受度，以及痰液黏稠度適當調(diào)節(jié)。,原則上優(yōu)先調(diào)整流量，但是在緊急情況下可優(yōu)先調(diào)整氧濃度

13、以快速獲得滿意氧合,04,臨床應用,HFNC撤離標準,原發(fā)病控制后逐漸降低HFNC參數(shù)如果達到以下標準即可考慮撤離HFNC吸氣流量20L/min，且FiO220度）；（2）選擇合適型號的鼻塞，建議選取小于鼻孔內(nèi)徑50%的鼻導管；（3）嚴密監(jiān)測患者生命體征、呼吸形式運動及血氣分析的變化，及時做出針對性調(diào)整；（4）張口呼吸患者需囑其配合閉口呼吸，如不能配合者且不伴有二氧化碳潴留，可應用轉接頭將鼻塞轉變?yōu)楸?面罩方式進行氧療；（5）舌后墜伴HFNC效果不佳者，先予以口咽通氣道打開上氣道，后將HFNC鼻塞與口咽通氣道開口處連通，如仍不能改善，可考慮無創(chuàng)通氣其他呼吸支持方式；（6）避免濕化過度或濕化不足

14、，密切關注氣道分泌物性狀變化，按需吸痰，防止痰堵窒息等緊急事件的發(fā)生；,04,臨床應用,（7）注意管路積水現(xiàn)象并及時處理，警惕誤入氣道引起嗆咳和誤吸，應注意患者鼻塞位置高度高于機器和管路水平，一旦報警，應及時處理管路冷凝水；（8）如若出現(xiàn)患者無法耐受的異常高溫，應停機檢測，避免灼傷氣道；（9）為克服呼吸管路阻力，建議最低流量最好不小于15L/min；（10）注意調(diào)節(jié)鼻塞固定帶松緊，避免固定帶過緊引起顏面部皮膚損傷；（11）使用過程中如有機器報警，及時查看并處理，直至報警消除；（12）使用過程中出現(xiàn)任何機器故障報錯，應及時更換并記錄報錯代碼提供廠家售后，嚴禁報錯機器繼續(xù)使用。,04,臨床應用,氧

15、療鼻導管的使用,注意請確保鼻塞導管的大小合適且不要堵塞鼻孔在連接病人前，請檢查系統(tǒng)的流速設置及送氣系統(tǒng)已經(jīng)加熱,04,臨床應用,04,臨床應用,04,臨床應用,你發(fā)現(xiàn)了什么？,室溫25時，基本沒有冷凝水室溫20時，冷凝水逐漸累積調(diào)高流速可減少冷凝水形成,室溫25，流量20、40、60L/min時，一天蒸餾水消耗量分別為1.2L，2.4L和3.5L。室溫20，流量20、40、60L/min時，一天蒸餾水消耗量分別為1.4L，3.0L和3.5L。,室溫25,室溫20,室溫越低流量越大消耗蒸餾水越大,04,臨床應用,3.感染預防控制,為避免交叉感染，每次使用完畢后應為HFNC裝置進行終末消毒，HFN

16、C消毒連接儀器自帶的消毒回路進行儀器內(nèi)部消毒即可。HFNC的表面應用75%酒精或0.1%有效氯進行擦拭消毒。HFNC鼻導管、濕化罐及管路為一次性物品，按醫(yī)療垃圾丟棄。HFNC的空氣過濾紙片應定期更換，建議3個月或1000h更換一次。,04,臨床應用,04,臨床應用,總結,經(jīng)鼻高流量是一種新的氧療方式病人舒適度高、耐受性好、PEEP效應、死腔沖刷、加溫加濕需要氣管插管和較高風險的患者，HFNC應用要謹慎應用于中度低氧血癥患者，前景廣闊ARDS、AECOPD、院內(nèi)或院外病人轉運證據(jù)越來越多HFNC能讓很多經(jīng)選擇的病人獲益，但不是所有病人,IntensiveCareMed2015;41:1673-1675,Chest2015;148:253-261,謝謝聆聽敬請各位老師批評指正！,53,PPT學習交流,