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1、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù) 護(hù)理查房,手術(shù)室：雨靈大大 2017.12.20,1,主要內(nèi)容,相關(guān)的知識(shí)要點(diǎn),病例評(píng)估、護(hù)理診斷及措施,手術(shù)步驟及配合,護(hù)理要點(diǎn)及注意事項(xiàng),2,PART 01,相關(guān)的知識(shí)要點(diǎn),RELATED KNOWLEDGE,3,RELATED KNOWLEDGE,一、PCNL概念,指在腰背部建立一條從皮膚到腎臟的通道，經(jīng)過(guò)這個(gè)通道把腎鏡插入腎臟，利用激光、彈道、超聲等碎石工具，把結(jié)石擊碎取出的過(guò)程（又稱打孔取石術(shù)）.可以使90%的腎結(jié)石患者免除開(kāi)放性手術(shù)。,4,缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn),RELATED KNOWLEDGE,1、手術(shù)適應(yīng)癥廣 2、能夠治療多種腎、輸尿管上段結(jié)石結(jié)石清除率高 3、不易復(fù)

2、發(fā)創(chuàng)傷小 4、住院時(shí)間短、恢復(fù)快,可造成腎實(shí)質(zhì)撕裂、大出血、漏尿、感染、動(dòng)靜脈瘺、周圍臟器損傷等。,5,l、大于2.5cm腎結(jié)石 2、復(fù)雜腎結(jié)石、有癥狀的腎盞憩室結(jié)石、腎內(nèi)型腎盂合并連接部狹窄的結(jié)石等； 3、ESWL（體外震石）無(wú)效的一種草酸鈣結(jié)石。 4、輸尿管上段或連接部狹窄。 5、取腎孟、輸尿管上段的異物。,適應(yīng)癥：,RELATED KNOWLEDGE,6,1.全身性出血性疾病未控制、重要臟器患有嚴(yán)重疾病不適合手術(shù)和傳染性疾病活動(dòng)期的患者。 2.身體嚴(yán)重畸形，不能保持PCNL體位者。 3.過(guò)度肥胖，皮膚到腎臟的距離超過(guò)穿刺擴(kuò)張器的長(zhǎng)度者。 4.腎內(nèi)或腎周圍急性感染未能有效控制或合并有腎結(jié)核

3、者。 5.脾臟或肝臟過(guò)度腫大，穿刺建立通道過(guò)程中有可能引起損傷的患者。 6.糖尿病或高血壓未糾正者，特別是服用利血平患者。,禁忌癥：,RELATED KNOWLEDGE,7,RELATED KNOWLEDGE,腎的位置：,8,RELATED KNOWLEDGE,腎的結(jié)構(gòu)：,腎臟,腎實(shí)質(zhì),腎盂,皮質(zhì),髓質(zhì),9,RELATED KNOWLEDGE,腎的血供：,10,RELATED KNOWLEDGE,腎結(jié)石的臨床表現(xiàn),1、疼痛：這也是腎結(jié)石的癥狀之一。主要常位于脊肋角、腰部、上腹部，多數(shù)呈陣發(fā)性，亦可為持續(xù)性。 2、血尿：血尿是上尿路結(jié)石另一常見(jiàn)病癥，可呈鏡下或肉眼血尿，大部分的患者會(huì)出現(xiàn)此癥狀。

4、 3、排石史：尿中可以掃出砂石，特別是在疼痛和血尿發(fā)作時(shí)，尿內(nèi)混有砂?；蛐〗Y(jié)石 4、腎積水：結(jié)石堵塞了腎盂、輸尿管，尿液排出不暢，造成腎積水。 5、發(fā)熱：感染性結(jié)石，細(xì)菌性結(jié)石 6、其他情況：沒(méi)有明顯癥狀，如腎積水,11,PART 02,病例評(píng)估、護(hù)理診斷及措施,CASE DIAGNOSIS AND INTERVENTION,12,CASE DIAGNOSIS AND INTERVENTION,泌尿外科，10床，武先生，男，47歲，住院號(hào)：881738 主訴：發(fā)現(xiàn)左腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石7月余 現(xiàn)病史：7月前，患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢，B超提示左腎輸尿管結(jié)石。隨后患者先后予以體外震波碎石兩次，碎石后患者

5、無(wú)腰腹部疼痛。2017.11.27來(lái)我院復(fù)查B超提示左腎、輸尿管結(jié)石、左腎積水。泌尿外門診擬“左腎、輸尿管結(jié)石”收住。 既往史：一般健康狀況良好；高血壓病史1年； 查體：T:37P:80次分 R:19次/分 BP:149/96mmHg 神清，精神可，步入病房，查體合作,病例評(píng)估,13,CASE DIAGNOSIS AND INTERVENTION,病例評(píng)估,診斷：左腎、輸尿管結(jié)石、左腎積水 陽(yáng)性指癥：左腎區(qū)叩擊痛 手術(shù)方式：經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù),14,CASE DIAGNOSIS AND INTERVENTION,P1、恐懼 焦慮 -與對(duì)手術(shù)室環(huán)境的陌生和擔(dān)心手術(shù)的效果愈后有關(guān). I、術(shù)前訪視時(shí)

6、對(duì)患者身心狀況進(jìn)行評(píng)估，向患者大致介紹患者進(jìn)入手術(shù)室的簡(jiǎn)單程序。向其介紹成功的案例以消除患者及家屬焦慮、恐懼的心理，提高患者及家屬對(duì)手術(shù)的認(rèn)知和信心。 O、對(duì)手術(shù)室的環(huán)境有了初步了解，緊張情緒有所緩解,15,CASE DIAGNOSIS AND INTERVENTION,P2、知識(shí)缺乏：與患者文化水平低，對(duì)自身病情了解不多，對(duì)手術(shù)方式的不了解有關(guān) I、術(shù)前訪視時(shí)發(fā)現(xiàn)患者患有高血壓病史1年余，不間斷服藥。告知患者按時(shí)服藥對(duì)于治療高血壓病的重要性，勸說(shuō)患者今后按時(shí)服藥定時(shí)檢測(cè)血壓。為患者簡(jiǎn)單介紹手術(shù)方式和術(shù)中所需要的手術(shù)配合。 O、術(shù)日患者自覺(jué)服藥，術(shù)中患者血壓穩(wěn)定；在麻醉清醒時(shí)積極配合醫(yī)護(hù)人員。

7、,16,CASE DIAGNOSIS AND INTERVENTION,P3、體液不足：與術(shù)前禁食水，灌腸和術(shù)中丟失體液有關(guān) I、充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，保持有效靜脈通路，保持輸液通暢；及時(shí)補(bǔ)充血容量，體位改變時(shí)，密切觀察生命體征變化；根據(jù)病情，維持水電解質(zhì)平衡.術(shù)中默契配合，盡量縮短手術(shù)時(shí)間。 O、手術(shù)中患者血壓處于穩(wěn)定狀態(tài)。,17,CASE DIAGNOSIS AND INTERVENTION,P4、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與手術(shù)的體位的擺放和術(shù)中儀器線路擺放不當(dāng)有關(guān) I、保持床單元整潔，干燥，術(shù)前充分涂擦賽膚潤(rùn)至吸收。合理使用體位墊，正確擺放各種導(dǎo)線，肢體架妥善固定，使足尖自然下垂，重點(diǎn)保護(hù)易受

8、壓部位的皮膚，防止受壓。 O、患者皮膚局部有壓紅，壓之褪色送復(fù)蘇室繼續(xù)觀察，約20分鐘后，患者清醒，離開(kāi)手術(shù)室前再次觀察，壓紅逐漸消退不見(jiàn)。,18,CASE DIAGNOSIS AND INTERVENTION,P7、導(dǎo)管脫落的危險(xiǎn):與導(dǎo)管固定不妥和術(shù)后患者煩躁有關(guān) I、二次固定各類導(dǎo)管并妥善放置，標(biāo)識(shí)醒目；與復(fù)蘇室護(hù)士仔細(xì)交接。 O、造瘺管與尿管固定在身體一側(cè)，未出現(xiàn)脫管。,19,CASE DIAGNOSIS AND INTERVENTION,P8、出血、感染的危險(xiǎn)：與手術(shù)穿刺技術(shù)，無(wú)菌操作不當(dāng)及患者自身的感染有關(guān) I、術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，提高穿刺技術(shù)減少對(duì)腎臟的損害，合理使用抗生素 O、

9、手術(shù)時(shí)間約70分鐘，術(shù)中出血10ml，術(shù)中血壓平穩(wěn)，手術(shù)順利，術(shù)后患者安返病房。,20,PART 03,手術(shù)步驟及配合,OPERATING PROCEDURE AND COOPERATION,21,OPERATING PROCEDURE AND COOPERATION,麻醉方式：全身麻醉 手術(shù)切口：第11肋或12肋下與腋后線的交點(diǎn) 手術(shù)體位：先截石位 (留置輸尿管導(dǎo)管) 后俯臥位,目的：a 人工腎積水； b 標(biāo)志； c 封堵； d 排石；,22,CASE DIAGNOSIS AND INTERVENTION,EMS碎石系統(tǒng),B超機(jī),輸尿管軟鏡,23,OPERATING PROCEDURE AN

10、D COOPERATION,24,2020/9/5,OPERATING PROCEDURE AND COOPERATION,儀器擺放 （左側(cè)）,鐵桶,紅桶,25,OPERATING PROCEDURE AND COOPERATION,截石位無(wú)菌用物： 電切包、一次性手術(shù)包*1，手套*2、一次性抗返流引流袋*1、石蠟油棉球*1、20ml注射器*1、大紗布?jí)K*1、小紗布?jí)K*2、腔鏡袋*1、一次性輸血器*1、16-20硅膠導(dǎo)尿管*1、F3/F5輸尿管導(dǎo)管*1、輸尿管鏡*1套或者腎鏡、WORF光纖*1,26,OPERATING PROCEDURE AND COOPERATION,俯臥位無(wú)菌用物： 布包

11、、衣服包、經(jīng)皮腎包、手術(shù)盆、灌注泵、灌注泵沖洗管、墊片、光纖、超聲探桿、彈道探桿、腎鏡、斑馬導(dǎo)絲、粘貼手術(shù)巾、小紗布?jí)K、11號(hào)刀片、9*24角針、7號(hào)絲線、1820T管、石蠟油棉球、一次性引流袋、腹腔鏡套、分子連接管、手套、尖刀柄、5ML注射器、等滲液若干、 特殊用物：F5、F6、F7雙J管、一次性腎穿刺套裝、取石鉗,27,OPERATING PROCEDURE AND COOPERATION,1、擺放截石位，常規(guī)碘伏消毒，經(jīng)尿道在腎鏡下或者輸尿管鏡下放置導(dǎo)尿管和輸尿管導(dǎo)管，并用膠布固定，打開(kāi)尿管,手術(shù)步驟：,28,2020/9/5,OPERATING PROCEDURE AND COOPER

12、ATION,2、撤走一次性手術(shù)包，改俯臥位,按俯臥位常規(guī)消毒鋪巾，貼粘貼手術(shù)巾，連接各設(shè)備連接線及等滲沖洗液,29,2020/9/5,OPERATING PROCEDURE AND COOPERATION,3、B超定位，選擇第11肋或12肋下與腋后線的交點(diǎn)進(jìn)行穿刺，遞穿刺針進(jìn)行穿刺，穿入腎盂后拔出針芯，若有尿液流出穿刺成功，置入導(dǎo)絲，并固定導(dǎo)絲,30,2020/9/5,OPERATING PROCEDURE AND COOPERATION,4 、沿導(dǎo)絲擴(kuò)張F(tuán)8F16， 保持每次擴(kuò)張深度相同， 導(dǎo)絲的深度與位置不能 改變金屬擴(kuò)張器，依次擴(kuò) 張，最后留置鏡鞘.,31,2020/9/5,四.手術(shù)步驟

13、與配合,5、經(jīng)過(guò)腎鏡或者輸尿管鏡找結(jié)石,OPERATING PROCEDURE AND COOPERATION,32,2020/9/5,6、選擇合適的碎石設(shè)備和功率的大小碎石 腳踏要放在術(shù)者的右腳,超聲,彈道,OPERATING PROCEDURE AND COOPERATION,33,2020/9/5,OPERATING PROCEDURE AND COOPERATION,34,2020/9/5,吸引器（壓力mmHg為單位）,（75-225mmHg）,35,2020/9/5,OPERATING PROCEDURE AND COOPERATION,7、檢查有無(wú)出血和殘余結(jié)石，拔輸尿管導(dǎo)管，放置

14、雙J管，留置腎造瘺管，清點(diǎn)用物，縫合皮膚,36,2020/9/5,PART 04,護(hù)理要點(diǎn)及注意事項(xiàng),37,護(hù)理要點(diǎn)及注意事項(xiàng),術(shù)中易出現(xiàn)的意外： 1、出血 出血較多時(shí)應(yīng)停止手術(shù)，封閉鏡鞘壓迫止血，使用止血藥物，必要時(shí)輸血，電凝止血。10-20min分鐘后出血不止，應(yīng)終止手術(shù)留置造瘺管并夾畢，等待二期手術(shù)或者中轉(zhuǎn)開(kāi)放 2、寒戰(zhàn) 由于結(jié)石合并有感染，灌注液壓力高造成細(xì)菌或毒素進(jìn)入血液，引起菌血癥或毒血癥導(dǎo)致寒戰(zhàn)。術(shù)中要注意按時(shí)使用抗生素，灌注液的壓力不要過(guò)大，注意保暖和沖洗液的溫度 3、腎集合系統(tǒng)損傷、臨近器官損傷（不常見(jiàn)）,38,護(hù)理要點(diǎn)及注意事項(xiàng),注意事項(xiàng)： 1、更換體位時(shí)巡回注意保護(hù)患者的

15、易受壓部位，洗手保護(hù)鏡頭和導(dǎo)線，防止污染 2、妥善固定好輸尿管導(dǎo)管和尿管，尿管一定處于打開(kāi)狀態(tài) 3、注意患者的保暖，等滲液現(xiàn)用現(xiàn)取，防止病人低體溫 4、必須有專人看護(hù)沖洗液，防止空氣進(jìn)入患者體內(nèi)，發(fā)生空氣栓塞，根據(jù)需要調(diào)節(jié)吸力的大小，,39,5、拔除輸尿管導(dǎo)管時(shí)，一定不能把尿管帶出 6、準(zhǔn)備好開(kāi)放器械，和側(cè)臥位用物，一旦出現(xiàn)意外立即中轉(zhuǎn)開(kāi)放 7、氣壓彈道用完后，先關(guān)氣泵開(kāi)關(guān)，再放盡氣泵內(nèi)余氣，最后再拔去氣泵電源 8、局麻手術(shù)患者提前10分鐘為患者肌肉注射鹽酸哌替啶75mg+鹽酸異丙嗪25mg；常規(guī)為患者建立靜脈通道，心電監(jiān)護(hù)；術(shù)中嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化，聽(tīng)取患者主訴，心理護(hù)理。,護(hù)理要點(diǎn)及注意事項(xiàng),40,2020/9/5,未來(lái)幾年手術(shù)發(fā)展,目前，經(jīng)皮腎鏡技術(shù)是泌尿外科手術(shù)的一個(gè)重要部分，是現(xiàn)代治療上尿路結(jié)石的主要方法之一。已基本變了傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的治療方式，通過(guò)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）、輸尿管鏡碎石術(shù)（URSL）及體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）等綜合處理方法，可以使90%的腎結(jié)石患者免除開(kāi)放性手術(shù)。 隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，站在患者安全的立場(chǎng)上，泌尿外科已經(jīng)倡微科技PNCL，腎鏡鏡頭由原來(lái)24度的逐漸縮小到12度，使用鈥激光碎石，創(chuàng)傷會(huì)更小。,41,2020/9/5,THANK YOU,42,